【正文】 體溫、脈搏、呼吸、每日4次，注意觀察病情變化。結(jié)、直腸手術(shù)的特殊腸道準(zhǔn)備見直腸癌手術(shù)護(hù)理。但對急診手術(shù)病人一律免予灌腸。（3）胃腸道準(zhǔn)備 按手術(shù)部位、范圍及麻醉方式給予不同的腸道準(zhǔn)備。（2）藥物過敏實(shí)驗(yàn) 手術(shù)前13日根據(jù)術(shù)后可能使用的藥物做好藥物過敏實(shí)驗(yàn)并記錄。指導(dǎo)病人全身沐浴、洗頭。（1）皮膚準(zhǔn)備 目的是徹底清潔皮膚，避免手術(shù)后傷口感染而影響愈合。護(hù)士應(yīng)鼓勵病人表達(dá)出害怕及擔(dān)心的事項(xiàng)，耐心、細(xì)致地解釋病人提出的問題，以通俗易懂的語言，結(jié)合病人的病種，深入淺出地講解治療疾病的有關(guān)知識、麻醉方式以及手術(shù)后的注意事項(xiàng)。，找出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃。(4)保證休息，合理活動及營養(yǎng)均衡。(2)講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。方法:囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/min 左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。若第一天的引流量500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。(5)每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無需每日更換。②檢查引流管是否通暢最簡單的方法： 觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時(shí)請患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。(3)閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定時(shí)擠壓引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動4～6cm，如水柱無波動，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)師。(2)胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。(4)拔管后觀察：有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。(2)觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動范圍。(2)囑患者及其家屬如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。(7)若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或是半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不暢，應(yīng)拔除導(dǎo)管。(5)血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2～3 根，肝素帽3～5天更換一次； 每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。(2)妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。(3)觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。九、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)(1)觀察置管的長度、時(shí)間。(14)重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z音交流形式，鼓勵患者主動加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。(12)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。(10)有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。(8)呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。(6)保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐，勤倒集水杯內(nèi)集水。(5)保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。(3)保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。預(yù)設(shè)潮氣量(VT)6～8ml/kg，頻率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1：E)1：～2，吸入氧濃度(FiO2):40%～60%。(5)觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。(4)每日行動脈血?dú)夥治?，了解pH、PaOPaCO2的變 化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。(2)評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。(2)拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咳痰。③給予定時(shí)翻身、叫背，鼓勵患者咳嗽、咳痰。(11)拔管后的護(hù)理：①持續(xù)吸氧4h內(nèi)禁食，以防食物返流，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全。⑥拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，防止咽部分泌物吸入；一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道。④吸入高濃度氧數(shù)分鐘(4～6L/min)，將套管內(nèi)氣體放出。以上為宜，以減少返流和誤吸。(10)經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：①原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作。②最小閉合容積技術(shù)： 套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏 出。①最小漏氣技術(shù)： 套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50ml的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。(8)保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。(5)保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔，鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15 秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)師處理。(3)無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。(1)病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22 ~24℃左右，相對濕度60%。(4)拔管后的觀察：①嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觥?2)注意觀察導(dǎo)管插入的深度。②沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。(1)吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24h 后拔管。(9)保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。取出內(nèi)套管的方法是:左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。(5)使用帶氣囊的的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。④遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/ 日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。②先將吸痰管插人氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過15 秒。(3)正確吸痰，防止感染。(1)病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室濕22～24℃左右相對濕度60%。(3)觀察缺氧癥狀有無改善。六、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)(1)注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Spo2變化，特別是氣管切開術(shù)后三大的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。(1)囑其家屬陪伴和安慰患者。(10)病因未明確時(shí)，暫行呼吸道隔離。(8)按醫(yī)囑給予止血藥、抗生素、輸血補(bǔ)液等。無效時(shí)，可直接用吸引器抽取，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。大咯血患者夜間慎用催眠藥，防止熟睡中咯血不能及時(shí)排出，引起窒息。(5)止咳鎮(zhèn)靜：劇烈咳嗽可用祛痰鎮(zhèn)咳劑。病情穩(wěn)定及少量咯血者，可進(jìn)溫?zé)岬母叩鞍住⒏邿崃?、高維生素易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。(3)咯血后，協(xié)助患者清潔口腔，更換衣物，倒掉體液，避免產(chǎn)生不良刺激。(2)少量咯血時(shí)，囑患者臥床休息。(3)有無再咯血征象，如胸悶、煩躁、面色蒼白、出冷汗、呼吸音減弱、粗糙或有啰音、管狀呼吸音等。五、咯血患者護(hù)理常規(guī)(1)生命體征及咯血的性狀、量，咯血后痰帶血的情況。(2)指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。(9)嚴(yán)格交接班制度，交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。(8)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。(6)做好口腔及皮膚護(hù)理，保持床單位清潔、干燥，預(yù)防壓瘡，注意保暖。(4)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧、吸痰，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，必要時(shí)行氣管切開。(2)迅速建立靜脈通道，需要時(shí)行深靜脈穿刺術(shù)，根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，監(jiān)測CVP，做好配血、輸血準(zhǔn)備。(4)觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。(2)嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)(意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況)，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。(2)做好心理護(hù)理，關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自已在家庭和社會中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心?；颊哐垭U(xiǎn)不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。(10)每1 ~2h翻身一次，應(yīng)用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整，預(yù)防壓瘡形成。使用熱水袋時(shí)水溫不易超過50℃，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。(7)每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂；定時(shí)床上擦浴和會陰沖洗，更換衣物維持清潔與舒適。(5)預(yù)防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導(dǎo)尿，定時(shí)消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。(3)保持靜脈輸液通暢，嚴(yán)格記錄所用藥物及量。抬高床頭30～45176。(1)操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，向患者和家屬解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。(3)觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。三、昏迷患者護(hù)理常規(guī)(1)嚴(yán)密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對光反應(yīng)。(9)對高熱原因待查，疑似傳染病者，先行一般隔離，確診后再按傳染病處理。(8)對老年患者出現(xiàn)持續(xù)高熱時(shí)，應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，使用時(shí)不宜過量以免造成脫水，甚至發(fā)生急性循環(huán)障礙、出現(xiàn)血栓的可能。(6)及時(shí)擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協(xié)助年老體弱及危重患者翻身，預(yù)防壓瘡的形成。(5)飯前、飯后、睡前協(xié)助患者用溫水漱口。④持續(xù)高溫不退者，按醫(yī)囑給予藥物降溫。②溫水或酒精擦浴，也可交替進(jìn)行。體溫驟降至36℃以下時(shí)，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無大汗、虛脫、血壓下降等現(xiàn)象。(3)每4h測一次生命體征，必要時(shí)測量肛溫。鼓勵患者多飲水，每日不低于3000ml。(1)一級護(hù)理，絕對臥床休息。(5)有無皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點(diǎn)，有無出血點(diǎn)、紫癜。(3)脈搏頻率、節(jié)律及與體溫升高的關(guān)系。二、高熱患者護(hù)理常規(guī)(1)體溫升降的規(guī)律、熱型及伴隨癥狀。(5)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡形成。(3)保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。(1)做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)，眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到患者床頭)。：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿，便秘者視病情予以灌腸。實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。(5)備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。(3)牙關(guān)緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。(1)根據(jù)病情采取合適體位。: 包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。及時(shí)處理。（3）%碘伏消毒拔管處后以繃帶或無菌紗布覆蓋。（1）撕開敷料，拔除導(dǎo)管時(shí)注意采取防范措施。八、中心靜脈壓導(dǎo)管的拔除 【目標(biāo)】采用無菌技術(shù)安全舒適拔除病人的中心靜脈導(dǎo)管。3）氣體栓塞。，注意任何異常情況，如：1）監(jiān)測系統(tǒng)的脫落、阻塞。3）使零點(diǎn)與心臟在同一水平，測量CVP。（2）非持續(xù)性CVP監(jiān)測：1）正確緊密連接液體壓力計(jì)系統(tǒng)。4）使用適當(dāng)?shù)臎_洗裝置維持系統(tǒng)通暢開放5）設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。4． 準(zhǔn)確記錄。2． 正確連接換能器與電纜線。3）置入部位的狀況如：出血。1）日期、時(shí)間和置入導(dǎo)管的部位及刻度。2）出血及血腫。（5）設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。（3）確保整個(gè)系統(tǒng)無氣泡、無扭曲。（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。六、中心經(jīng)脈導(dǎo)管的置入 【目標(biāo)】安全置入病人的中心靜脈導(dǎo)管，正確連接壓力換能器。3）置管部位的感染。，注意任何異常狀況，如:1)系統(tǒng)連接不良。（4）使用適當(dāng)?shù)臎_洗裝置維持系統(tǒng)通暢開放。（