【正文】 核參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費用；（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。第六章 統(tǒng)籌基金支付第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：（一）住院醫(yī)療費用；（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進(jìn)行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當(dāng)月起計入。第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。（二）當(dāng)年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：（一）參保單位欠費滿 12 個月；（二）個體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險費。第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認(rèn)。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報送報表。第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員?？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。綿陽市人民政府辦公室 2011年1月12日印第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法第一章 總 則第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。第四十八條 本辦法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，綿陽市人民政府《關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付待遇的通知》（綿府函〔2009〕206號）和綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于完善市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（綿府辦發(fā)〔2004〕64號）同時廢止。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。第四十五條 市人力資源和社會保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實施細(xì)則。第七章 附 則第四十四條 在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立公務(wù)員醫(yī)療補助制度和大病補充醫(yī)療保險制度。第四十三條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋?。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（五）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；（七）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費用；（八）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用。第六章 報銷范圍第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定享受報銷或部分報銷。第四十條 統(tǒng)籌區(qū)域外的門診費在個人賬戶中列支。第三十九條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標(biāo)準(zhǔn)。第三十八條 因定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)、條件限制，參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的，須由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會診診斷后，醫(yī)院主管院長或授權(quán)本醫(yī)院醫(yī)保部門簽字同意，院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告?zhèn)浒?。第三十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫(yī)療保險支付水平。第三十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理辦法。具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項目付費、單病種付費和定額結(jié)算等相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保險卡（或?qū)Ｓ冕t(yī)?？ǎ┰诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店記賬，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算。特殊檢查、特殊治療項目由市人力資源和社會保障行政部門另行公布。第二十七條 下列費用需參保人員先按一定標(biāo)準(zhǔn)支付后，再按前款標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：（一）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費15％的費用；（二）住院期間使用的各種特殊醫(yī)用材料，個人先自付一定比例的費用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）。余下部分由職工大額補充醫(yī)療保險基金支付，基本醫(yī)療保險基金與職工大額補充醫(yī)療保險基金累計支付，應(yīng)達(dá)到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應(yīng)按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關(guān)規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員內(nèi)所住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高級別確定。（三）參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級、二級和三級定點醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。（一）參保人員因艾滋病在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，不計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含無等級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)200元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。第二十四條 參保人員因病住院，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后的費用由統(tǒng)籌基金按比例支付。門診醫(yī)療費主要由個人賬戶支付，住院醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付。第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住的退休人員，個人賬戶資金可隨養(yǎng)老金一并支付給參保人員，第二十一條 個人賬戶基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理。個人賬戶支付范圍為：（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品產(chǎn)生的費用；（二）參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；（三）異地出差、探親在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；（四）住院醫(yī)療費用中起付線及按比例支付的費用。45周歲以下的參保人員按繳費基數(shù)的3%建立個人賬戶；45周歲以上（不含45周歲）的參保人員按繳費基數(shù)的4%建立個人賬戶；已繳夠規(guī)定年限達(dá)到法定退休年齡的參保人員，以本人上年基本養(yǎng)老金（退休費）為基數(shù)，按4%的比例建立個人賬戶。第十六條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門、財政部門應(yīng)及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算安排。統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。第十四條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接按國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或中斷一年以上接續(xù)參保關(guān)系的，自參保繳費之日起，滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當(dāng)月起計入（成建制參保除外）。欠費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。跨補繳，只計繳費年限，不享受欠費當(dāng)年的住院醫(yī)療保險待遇。第十一條 參保單位未按照本辦法的規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費發(fā)生欠費時，按下列規(guī)定處理：（一）欠費3個月后，暫停享受醫(yī)療保險待遇。（二）達(dá)到法定退休年齡，但繳費不足20年的參保人員，以清償當(dāng)年醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，按7%的繳費比例，由單位或個人一次性躉繳補足20年后，不再繳納醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。第八條 個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險費，按上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為繳費基數(shù)，繳納費率為9%。第七條 單位職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。第二章 基金征繳管理第六條 基本醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金（以下簡稱個人賬戶）兩部分組成。第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則（一）基本醫(yī)療保險水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；（二）基本醫(yī)療保險效率與公平相統(tǒng)一；（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基本醫(yī)療保險基金）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。第二篇：綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法綿陽市人民政府令 第 1 號《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2010年12月31日市政府第110次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2011年1月1日起施行。第五十一條本細(xì)則由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從受理結(jié)算之日起15個工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算工作，特殊情況除外。第四十八條定點門診或定點零售藥店向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算個人賬戶費用時，需提供費用結(jié)算月報表。治療結(jié)束后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月持下列資料到屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷：（一）異地住院備案審批表；（二）出院證或死亡證明；（三）住院費用明細(xì)清單（須加蓋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（四）病歷復(fù)印件（須加蓋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（五）財政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的住院收費專用票據(jù)（原件）?；颊唔氃谌朐汉?日內(nèi)向所在單位報告，并由其所在單位于入院后5日內(nèi)到屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地住院備案手續(xù)。治療結(jié)束后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月持下列資料到屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷：（一）異地住院備案審批表；（二）出院證或死亡證明；（三）住院費用明細(xì)清單（須加蓋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（四）病歷復(fù)印件（須加蓋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（五）財政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的住院收費專用票據(jù)（原件）。第四十五條