【正文】 機構(gòu)審核報銷。參保人因故不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。參保人員治療終結(jié)后憑醫(yī)療費用收據(jù)、出院證、費用明細清單、交通警察部門出具的交通事故責(zé)任認定書、發(fā)生民事訴訟案件的人民法院判決（裁決）書、其他責(zé)任人支付憑證等相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向參保人員結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的費用，由定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月申報結(jié)算。 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員患病住院可按照就近原則到統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保 險定點醫(yī)療機構(gòu)就診。 第四十八條 第 22 頁 共 38 頁 參保人員發(fā)生的下列費用，統(tǒng)籌基金不予支付： （一）超出《 XX 省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品費用；超出 XX 省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 標準項目的費用； 22 （二）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用（急診搶救費用除外）；未經(jīng)批準擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用； （三）美容、生理缺陷、非功能性矯形等進行治療的費用； （四）健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用； （五）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費用； （六）因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘和自殺（精神病人除外）及因犯罪或者治安違法行為造成傷害的醫(yī)療費用； （七）因本人違反交通法律 法規(guī)發(fā)生交通事故的醫(yī)療費用；未經(jīng)交通警察部門進行責(zé)任認定的交通事故醫(yī)療費用；經(jīng)交通警察部門認定本人無違反交通法律法規(guī)發(fā)生的交通事故醫(yī)療費用中，應(yīng)當(dāng)由他人承擔(dān)責(zé)任的部分； （八）因醫(yī)療事故、意外傷害事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分； （九）因工（公）負傷、生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療 第 23 頁 共 38 頁 費用； （十）已由其他社會保險、第三方責(zé)任人等支付的費用； 23 （十一）不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第 2 天起的醫(yī)療費用；掛床住院的費用；超過規(guī)定出院帶藥量的費用； （十二）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和人力資源和社會保障部門批準的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用； （十三）中斷繳費期間、待遇等待期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用； （十四）國家、省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。 第四十七條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到臨滄市精神病?？漆t(yī)院治療，住院費用實行定額包干管理。 第四十五條 參保人員住院期間因病情需 要發(fā)生屬《 XX 省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的管理辦法》中標注 “ 部分支付項目 ” 費用的，在職人員個人先自付該項 21費用的 20%，退休人員個人先自付該項費用的 15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。 參保人員因患特殊疾?。ㄈ绱竺娣e Ⅱ 度以上燒傷病人等），需住層流潔凈病房、無菌層流床的，按實際收費標準由個人先自付 20%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。住三級醫(yī)療機構(gòu)每人每天 30 元、住二級醫(yī)療機構(gòu)每人每天 28 元、住一級醫(yī)療機構(gòu)每人每天 26 元。 第四十二條 第 20 頁 共 38 頁 參保人員住院期間在所住醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員住院期間，如因所住醫(yī)療機構(gòu)無治療所需的藥品或未開展的檢查 治療項目（指符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的藥品、檢查治療項目），確需 20 到院外處理的，需提供所住醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)證明，否則，其相關(guān)費用統(tǒng)籌基金不予支付。 異地居住人員，在其所居住的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，按在本市住院標準、比例報銷；異地居住人員，在其所居住的?。ㄗ灾螀^(qū) 、直轄市）以外其他?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負擔(dān) 10%后，超過起付標準至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標準支付。由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。 參保人員因患急、危、重病經(jīng)門診緊急治療后住院的，住院前 3 天的門診醫(yī)療費用可并入住院費用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其醫(yī)療費用按住院的規(guī)定支付。 最高支付限額按年度累加計算（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用）。一個保險年度統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年 4 萬元（含起付標準、個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分）。三級甲等醫(yī)院 85%，三級乙等醫(yī)院 90%，二級醫(yī)院 95%，一級醫(yī)院 98%。三級甲等醫(yī)院 80%，三級乙等醫(yī)院 85%，二級醫(yī)院 90%，一級醫(yī)院 95%。符合 XX 省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的住院醫(yī)療費用，超過 統(tǒng)籌基金的起付標準至最高支付限額的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例共付。 在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人員住著不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，則以所住最高等級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準為準，實行補差。 第三十七條 統(tǒng)籌基金的起付標準。執(zhí)行中如國家及省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。 參保、續(xù)保后，除不可抗力造成的中斷繳費外，中斷繳費三個月（含三個月）內(nèi)的續(xù)保，續(xù)保時須補繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的 2‰ 的滯納金，之后才能繼續(xù)享受由統(tǒng)籌基金支付的有關(guān)待遇，但中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付；中斷繳費超過三個月（不含三個月）以上不滿六個月的續(xù)保，續(xù)保時不但要補繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的 2‰的滯納金，而且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，從 第 17 頁 共 38 頁 續(xù)保之日起滿 6 個月后才能享受由統(tǒng)籌基金支付范圍的有關(guān)待遇；中斷繳費超過六個月（含六 個月）以上的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，以后再次申請參保的，按新參保處理。 第三十五條新參保的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同的人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，繳費滿 12 個月后，從第 13 個月起享受醫(yī)療保險待遇。 第三十四條 機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工參保后，中斷繳費的，從 第 16 頁 共 38 頁 中斷繳費之月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇；之后如需繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，需補繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費并按日加收 2‰ 的滯納金，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用， 16 統(tǒng)籌基金不予支付。 參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因在兩個或兩個以上統(tǒng)籌區(qū)參加同一種社會醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用），只能選擇其中一個 統(tǒng)籌區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇標準報銷。刑滿釋放后可以繼續(xù)參保。 參保人員死亡的，由其家屬或委托人持參保人員死亡證明及 第 15 頁 共 38 頁 其本人的社會保障卡到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)，醫(yī)療費用尚未結(jié)算 完畢的，應(yīng)及時辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)后，再辦理注銷手續(xù)。 參保人員遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)，已繳納完一個自然年度保險費用的，可以繼續(xù)享受本市的醫(yī)療保險待遇到年底。 參保人員出國定居、應(yīng)征入伍期間，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。 第三十一條 人力資源和社會保障部門、財政部門要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計；建立基金超支預(yù)警報告制度，加強對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。 第三十條 鼓勵社會各界對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零 第 14 頁 共 38 頁 售藥店以及參保人員和參保單位執(zhí)行基本醫(yī)療 保險政策情況實行監(jiān)督。 第二十九條 用人單位應(yīng)定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。 市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支出戶用于接受市、縣（區(qū)）財政專戶撥入的醫(yī)療保險待遇支付費用；該帳戶除接受市、縣（區(qū)）財政專戶撥入的醫(yī)療保險基金和利息收入外，不得再發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。 市、縣（區(qū)）設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶。 13 本條所稱當(dāng)月應(yīng)征個人帳戶資金額系指當(dāng)月所有在職人員個人應(yīng)繳納的 2%基本醫(yī)療保險費加上當(dāng)月所有參保單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定比例劃入個人帳戶的部分（下同）。從 2024 年1 月 1 日起，各縣（區(qū)）在每月的 25 日前，按照當(dāng)月應(yīng)征個人帳戶資金額的 20%按月上解市級個人帳戶資金清算金。 本條所稱當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額系指當(dāng)月所有參保單位和參保人員應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費中，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后的剩余部分（下同）。 縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上報待遇支付情況統(tǒng)計表，并根據(jù)上月待遇支付情況，向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出下月基本醫(yī)