【正文】 保管。（含電子申請(qǐng)單）由醫(yī)師逐項(xiàng)清楚填寫,急診檢驗(yàn)應(yīng)當(dāng)有特殊標(biāo)志，檢驗(yàn)申請(qǐng)單必須有申請(qǐng)醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識(shí)。（檢驗(yàn)方面），提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程，由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗(yàn)工作。牽頭部門： 監(jiān)督責(zé)任人：第五篇：第五章醫(yī)技科室工作制度第六章醫(yī)技科室工作制度 一O六、檢驗(yàn)科工作制度，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者，承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。第四十四條：輸液護(hù)士每天做好各項(xiàng)醫(yī)療文書的登記工作，做好交接班記錄，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。第四十二條：輸液室內(nèi)晚班護(hù)士每日清掃，保持整潔，定期進(jìn)行空氣消毒，每周一次用95%酒精擦拭紫外線燈管一次。第四十二條：巡回護(hù)士每15分鐘巡視病員一次，觀察輸液情況，根據(jù)病人情況及時(shí)調(diào)整滴速。第四十一條：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。第四十條：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，積極主動(dòng)安置病人，對(duì)病人熱情、體貼。第三十八條：對(duì)發(fā)生過敏性休克的病人，立即采取急救措施，馬上通知醫(yī)生，做好搶救工作。第六章輸液注射室第三十七條：輸液護(hù)士凡各種輸液應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。第三十五條：每給一個(gè)病人換藥后，換藥者應(yīng)洗手或消毒浸手，對(duì)嚴(yán)重污染傷口，則以戴一次性手套為宜。第三十三條：換藥時(shí)，污染敷料應(yīng)嚴(yán)格分開放置，有蓋污染桶，每日清倒，定期消毒。第三十二條：換藥室治療人員正確使用無菌鑷子或持物鉗夾取無菌物品，嚴(yán)格注意換藥用品的無菌。第三十一條：換藥室地面、桌面等均宜消毒液濕式拖抹一次，每日晚班人員負(fù)責(zé)，如遇血跡、濃液隨時(shí)擦抹消毒。第三十條：換藥室治療人員嚴(yán)格劃分無菌區(qū)與污染區(qū)，無菌物品與有菌物品、清潔物品與污染物品應(yīng)分別放在固定位置，不得混淆。第二十九條：病人各種資料須歸檔統(tǒng)一管理，做好登記。第二十八條：對(duì)住院傷員超聲檢查的陽性所見或可疑的陽性結(jié)果應(yīng)予臨床科室取得聯(lián)系，堅(jiān)持追蹤隨訪，對(duì)誤診、錯(cuò)診的病例應(yīng)組織全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。第二十六條：危重傷員檢查時(shí)，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同或到床前檢查，根據(jù)申請(qǐng)單提示的臨床要求，進(jìn)行重點(diǎn)的檢查，病變圖像應(yīng)予采圖記錄，陽性所見要反復(fù)核準(zhǔn)，疑難報(bào)告可上報(bào)院部。告之病人在首診醫(yī)生處取檢查報(bào)告單。男醫(yī)生檢查女病人時(shí)應(yīng)有家屬或護(hù)士在場(chǎng)。矚病人帶鞋套，幫助病人擺好體位。需要膀胱充盈的告之飲水，并交代注意事項(xiàng)，同時(shí)在檢驗(yàn)單上編好序號(hào)告之病人大概等待時(shí)間，依序進(jìn)行檢查。第二十一條：攝影室內(nèi)禁止大聲談笑，會(huì)客聊天；嚴(yán)禁吸煙、飲食；與攝影室檢查無關(guān)的物品不得帶入室內(nèi)；下班前檢查設(shè)備、電源、電器、門窗，確保安全。歸放整齊。第二十條：放射人員及時(shí)整理申請(qǐng)單、X線片和片袋，認(rèn)真填寫片袋上的日期。危急病者要護(hù)士陪同，嬰幼兒有家長照顧。2查患者：核對(duì)檢查部位和臟器、膠片尺寸、檢查范圍； 3查攝影條件：核對(duì)電源電壓、臺(tái)次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)，如kvp,mAs等。男醫(yī)生檢查女病人檢查時(shí)請(qǐng)家屬或一名導(dǎo)醫(yī)在場(chǎng)。第十六條：放射人員熱情接待患者，耐心解釋檢查和注意事項(xiàng)。第十四條：設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，放射人員應(yīng)及時(shí)向院辦報(bào)告，并向維修人員詳細(xì)說明故障的現(xiàn)象，共同分析故障原因，并作詳細(xì)記錄。4．報(bào)告單完成后，需填寫準(zhǔn)確，字跡清楚并簽名后，發(fā)出。檢驗(yàn)報(bào)告由檢驗(yàn)者和審核者雙簽名。第十二條：檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度1．檢驗(yàn)科工作人員收到標(biāo)本后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、或住院號(hào)、床號(hào)等，并檢查標(biāo)本是否相符，發(fā)現(xiàn)不符者應(yīng)及時(shí)與送檢部門聯(lián)系解決。5．試劑外借一律須經(jīng)院辦公室同意，登記后方可執(zhí)行。3．檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)庫存試劑定期檢查，不使用過期變質(zhì)的試劑。第十一條：試劑管理制度1．科主任應(yīng)根據(jù)工作需要，每月5日申報(bào)所需試劑，并應(yīng)做到及時(shí)盤點(diǎn)庫存，入庫做到心中有數(shù)。5．舊儀器淘汰必須辦理報(bào)廢手續(xù)，經(jīng)院辦核準(zhǔn)后，方可承認(rèn)該儀器退出使用。儀器使用后必須清洗儀器，關(guān)閉電源，登記使用情況。3．檢驗(yàn)人員必須熟悉儀器的性能方可操作，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。2．大型儀器有使用規(guī)定、操作程序等。8．檢驗(yàn)人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室應(yīng)穿好工作服，禁止在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)食和吸煙。6．抽血后病人使用的止血棉球不能隨地亂扔，要放入黃色垃圾桶，集中焚燒。4．肝炎或疑為肝炎的病人抽血應(yīng)與一般病人分開，體檢者應(yīng)與普通病人分開抽血。每日紫外線照射2小時(shí)消毒一次，紫外線強(qiáng)度定期檢測(cè)，低于70uw或250小時(shí)，時(shí)應(yīng)停止使用，消毒、檢測(cè)要有登記。第九條：防止醫(yī)院內(nèi)感染制度1．實(shí)驗(yàn)室應(yīng)分為清潔區(qū)和操作區(qū)，清潔區(qū)應(yīng)注意保護(hù)不受污染，操作區(qū)的工作臺(tái)及地面每日用消毒液擦拭一次，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，每周二下午大掃除一次。5．特殊標(biāo)本處理對(duì)暫不能檢測(cè)的項(xiàng)目和超規(guī)定時(shí)間的標(biāo)本，要立即登記和交班，以免遺失漏檢，并及時(shí)正確地保管好標(biāo)本。3．轉(zhuǎn)送在查對(duì)過程中一旦發(fā)現(xiàn)需經(jīng)外院其他實(shí)驗(yàn)室，如病理科、縣醫(yī)院等的標(biāo)本，及時(shí)通知司機(jī)送檢，以免造成樣本遺失, 漏檢，送外院的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)分離保存好，并做好登記。第八條：標(biāo)本管理制度 1．簽收嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本的查對(duì)和雙簽制度，對(duì)病房各標(biāo)本及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收，查對(duì)，不符合要求的標(biāo)本請(qǐng)采樣科室重取，并有書面記錄。第六條：檢驗(yàn)師建立實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)控，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。第四條：血液標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后，標(biāo)本應(yīng)保留一周，一般標(biāo)本及用具立即消毒，按醫(yī)療垃圾處置，污染的器皿，應(yīng)高壓滅菌后，方可洗滌。第二章 檢驗(yàn)科第二條：檢驗(yàn)師收集標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格查對(duì)標(biāo)本和檢驗(yàn)單項(xiàng)目是否相符，標(biāo)本不符合要求時(shí)，應(yīng)請(qǐng)首診醫(yī)師重新采集，對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本要妥善保管，普通檢驗(yàn)收到檢驗(yàn)標(biāo)本后，立即檢驗(yàn)，每個(gè)病人檢驗(yàn)結(jié)束后將報(bào)告送醫(yī)生辦公室。第四篇：19醫(yī)技科室工作制度醫(yī)院醫(yī)技科室工作制度第一章 總 則第一條：為使醫(yī)院良好健康的發(fā)展，醫(yī)技科室工作精細(xì)化流程化規(guī)范化操作，方便病患就醫(yī)。，如有不銳利及彎曲時(shí)應(yīng)及時(shí)修理、更換。，應(yīng)首先檢查機(jī)器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強(qiáng)度。取針時(shí)注意防 止漏針、斷針。十一、針灸室工作制度（8251），針具必須嚴(yán)密消毒，防止交叉感染。體療病員，由體療醫(yī)師及技術(shù)人員根據(jù)病情決定體療種類。要避免震動(dòng)損 壞。治療中病員不得觸摸機(jī)器。大型超短波禁用 單極法。高頻 之所有機(jī)器應(yīng)避免與地面接觸。進(jìn)行高頻治療時(shí)，應(yīng)除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。需繼續(xù)治療時(shí)，應(yīng)與理療科研究確定。對(duì)不能搬動(dòng)的住院病員，可到床邊會(huì)診及治療。治療前交待注意事項(xiàng)；治療中細(xì)心觀 察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；治療后認(rèn)真記錄。十、理療科工作制度（8250）定期討論在貫徹醫(yī)院（理療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo) 過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請(qǐng)單，經(jīng)理療科醫(yī)師檢診后，確定治療種 類與療程。進(jìn)修 或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解 病情，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待 注意事項(xiàng)。需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，必要時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，檢診 醫(yī)師在檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病員是否按要求做好準(zhǔn)備。1按《放射防護(hù)規(guī)定》做好防護(hù)和保健工作。按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，核醫(yī)學(xué)診斷要密切結(jié) 合臨床。對(duì)防護(hù)用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善 管理和處臵，并有應(yīng)急處理的預(yù)案。同位素科必須有急救藥品、設(shè)備。建立并執(zhí)行來藥登記、核實(shí)制度，存放于專用儲(chǔ)藏室內(nèi)。嚴(yán)格執(zhí)行放射性同位素制劑的有關(guān)管理規(guī)定。對(duì)應(yīng)用不同同位素的病員，應(yīng)分開病室。同位素儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴(kuò) 大污染和差錯(cuò)事故。八、核醫(yī)學(xué)科工作制度（8248）定期討論在貫徹醫(yī)院（核醫(yī)學(xué)方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件凡需放射性同位素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，嚴(yán)格掌 握適應(yīng)癥和禁忌癥，詳細(xì)介紹病情，辦理預(yù)約手續(xù)。對(duì)放射治療設(shè)備要進(jìn)行清潔、保養(yǎng)和定期檢修。治療病歷要妥善長 期保管。治療中要經(jīng)常檢查病員，掌握病情發(fā)展變化，并積極采取綜合治療措施，科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要定期檢查，會(huì)診疑難病例，不斷提高醫(yī)療 質(zhì)量。八、放射治療科（室）工作制度（8247）定期討論在貫徹醫(yī)院（放射治療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量 指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件凡需放射治療的病員，由醫(yī)師填寫治療申請(qǐng)單，攜帶病歷及臨床各種檢查 資料（如Ｘ光片等），經(jīng)放射治療醫(yī)師診查，書寫放射治療病歷，制定放 射治療計(jì)劃，精確定位和填寫放射治療處方后，即可進(jìn)行放射治療。注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者 的隱私。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以 保證歸還。全部Ｘ 線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不 宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過敏史。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格 后方囑病人離開。工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解 病情。急診病 人隨到隨檢即時(shí)報(bào)告。七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（8246）定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量 指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。標(biāo)本運(yùn)送人員在拿取標(biāo)本時(shí)必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹 底清洗雙手，防止污染。應(yīng)根據(jù)不同的檢查項(xiàng)目將標(biāo)本 分開放臵于標(biāo)本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放臵盛放標(biāo)本工具應(yīng) 加蓋密閉，檢查申請(qǐng)單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）室應(yīng)建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對(duì)不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確 處理意見，不得上機(jī)檢測(cè)，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào) 送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識(shí)別標(biāo)志，有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識(shí)別 系統(tǒng)。（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度（新增）根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門制定的標(biāo)本采集規(guī)范（包括對(duì)患者的 準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存條件等內(nèi)容），要對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使其能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集 與運(yùn)送等分析前因素而影響檢測(cè)質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年 至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危 急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。醫(yī)院要建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表 進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體 的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo) 本?！督馄适w規(guī)則》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。，有條件（三級(jí)醫(yī)院）的病理科應(yīng) 與臨床科室聯(lián)合，定期與不定期組織臨床病例（病理）討論會(huì)，以提高 診療質(zhì)量。，并需辦理登記手續(xù)，院外借 切片需憑醫(yī)療單位證明，需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門備案。需做特殊檢查、會(huì)診等的病 例可適當(dāng)延長發(fā)報(bào)告時(shí)間。，并均應(yīng)留副頁 存檔。組織切片及蠟 塊原則上與患者的病歷同期保存和借用。盛檢標(biāo)本的用具必須干凈，不得開運(yùn)送，應(yīng)放臵于密閉器具中，以防污 染誤診。做術(shù) 中冷凍切片時(shí)，一般應(yīng)在前一日與病理科聯(lián)系。，并注明科別和患者姓名，填 好申請(qǐng)單中的要求項(xiàng)目后，一起及時(shí)送到病理科。1使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備的科研人員必須嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，愛護(hù)儀器設(shè)備和實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地設(shè)備，保持清潔衛(wèi)生，服從實(shí)驗(yàn)室工作人員的安排。1中心實(shí)驗(yàn)室根據(jù)儀器設(shè)備的性能規(guī)定由中心實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員操作儀器或在技術(shù)人員指導(dǎo)下使用儀器，并認(rèn)真填寫使用記錄。使用者根據(jù)科研課題編號(hào)按規(guī)定提前填 寫“使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備預(yù)約單”，并按預(yù)定的日期和時(shí)間使用儀器。由課題第一負(fù)責(zé)人填寫“使用中心 實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)書”，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)后，列入中心實(shí)驗(yàn)室的工作計(jì)劃。在滿足本院科研工作需要的基礎(chǔ)上，可向院外科研課題開放。工作人員具體負(fù)責(zé)本室的安全，包括儀器設(shè)備、水電、煤氣及危毒試劑 的管理。對(duì)于嚴(yán)重故障，儀器負(fù)責(zé)人必須向?qū)嶒?yàn)室主任呈遞書面報(bào)告，說明造成故障的原因和責(zé) 任者，存入儀器設(shè)備檔案。儀器 負(fù)責(zé)人定期向主任報(bào)告儀器使用和運(yùn)轉(zhuǎn)情況。使用者獨(dú)立使用儀器必須經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)和考核，并持有實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簽 發(fā)的上崗證。未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室主任批準(zhǔn)，此類資料不準(zhǔn)復(fù)印，不準(zhǔn)借出實(shí)驗(yàn)室。大型儀器設(shè)備的資料由中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一歸檔保存。中心實(shí)驗(yàn)室大型儀器設(shè)備（人民幣10 萬元以上）實(shí)行專人管理制度，建 立儀器檔