【正文】 或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結(jié)腸發(fā)生嵌頓者，多能獲得準(zhǔn)確診斷。,第三十三頁，共五十六頁。nj236。Ⅲ型： 除肝臟外尚伴有胃腸部分疝入右胸腔，其X線征象除肝臟陰影外尚有胃、腸道的影像，并有不同程度的肺不張和胸腔積液。tā)輔助檢查,Ⅰ型： 整個(gè)肝臟疝入胸腔，肝臟膈面呈一高位平滑弓形影像，與右半膈肌升高相似，極易誤診為膈膨升。,第三十二頁，共五十六頁。但只要透視檢查或閱片時(shí)仔細(xì)辨明脾臟和結(jié)腸脾曲的位置，一般能明確膈肌真正位置及有無膈疝的發(fā)生；②疝入的臟器為橫結(jié)腸并發(fā)生嵌頓和絞窄時(shí)，膈下可因結(jié)腸的擴(kuò)張積氣而出現(xiàn)類似胃泡的影像，應(yīng)與胃泡相鑒別。,其他(q237。其常見的異常X線改變有： ①左側(cè)膈肌升高；②膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或致密陰影；③心臟、縱隔影像向健側(cè)移位；④肺萎陷、盤狀肺不張；⑤患側(cè)胸內(nèi)出現(xiàn)液平面；⑥部分病人可有肋骨骨折征象。ngq237。tā)輔助檢查,1.X線檢查 (1)胸部透視或平片： X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。,第三十頁，共五十六頁。x236。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。nɡ)可有大便潛血或明顯黑便，彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現(xiàn)。臨床(l237。,第二十八頁，共五十六頁。 2.肺膨脹不全 胸腔失去負(fù)壓致肺膨脹不全，使每分通氣量下降，肺血氧合作用降低，使動(dòng)脈血氧分分壓進(jìn)一步下降，病人發(fā)紺、呼吸困難加重。ng)擴(kuò)張不足，回心血量減少，致心室充盈不足，心排血量減少。ng)受壓。,第二十七頁，共五十六頁。消化道絞窄、壞死穿孔后，則出現(xiàn)氣胸(q236。,第二十六頁，共五十六頁。被嵌頓的消化道系膜血管受壓迫較重、血運(yùn)障礙時(shí)，可出現(xiàn)大便潛血或明顯黑便。 t243。 t243。此期中胃腸道癥狀較為突出，可有胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進(jìn)飲食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇。,第二十五頁，共五十六頁。此期主要表現(xiàn)為劇烈胸、腹疼痛，呼吸困難，循環(huán)障礙。,臨床表現(xiàn),間接(ji224。 5.臨床分期 (1)急性期： 受傷后至病情穩(wěn)定的初期階段。當(dāng)疝入臟器發(fā)生絞窄壞死時(shí)，則引起嚴(yán)重感染及中毒性休克。o)；④顱腦損傷可有昏迷等。,臨床表現(xiàn),腹腔臟器疝入心包后可有心包填塞癥狀；③腎臟損傷可有血尿(xu232。 4.其他癥狀、體征 (1)伴發(fā)性損傷表現(xiàn)： 創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨(l232。,第二十二頁，共五十六頁。 3.腸梗阻癥狀 如膈肌裂口較小、胃腸道疝入不多時(shí)，一些患者可表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻，如胸骨后、上腹部、下腹和左胸不適，進(jìn)食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，嘔吐或排氣使被嵌頓的內(nèi)臟脹氣減輕，疼痛緩解。,第二十一頁，共五十六頁。 (2)腹腔臟器損傷表現(xiàn)： 據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，約15%的創(chuàng)傷性膈疝同時(shí)伴有胃腸道損傷，30%～35%伴有脾破裂，9%～20%伴有肝臟損傷。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。,臨床表現(xiàn),由于上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液體刺激(c236。病人表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。若裂口較大，胃、小腸及大腸等臟器疝入胸腔時(shí)，由于腸內(nèi)容物通過(tōnggu242。,第十九頁，共五十六頁。 1.胸部表現(xiàn) 以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。ngku224。,第十八頁，共五十六頁。nzh242。,發(fā)病(fā b236。左、右胸腔壓力失去平衡，縱隔向?qū)?cè)移位，健側(cè)肺部受壓，潮氣量減少；④胸腔失去負(fù)壓、疝入大量腹腔臟器，致使心臟受壓并影響心臟充盈和正常心排血量，出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停；⑤肺膨脹不全，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成動(dòng)靜脈短路，肺血氧合作用降低，使氧分分壓降低，進(jìn)一步降低肺動(dòng)脈血的氧分分壓，出現(xiàn)低氧血癥，導(dǎo)致或加重休克；⑥肺不張可引起并加重肺部感染。 膈肌破裂、大量腹腔臟器疝入胸腔后，則導(dǎo)致(dǎozh236。,發(fā)病(fā b236。左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝疝入胸腔的腹部臟器，以胃或結(jié)腸多見，其次為大網(wǎng)膜，小腸；發(fā)生絞窄的臟器以橫結(jié)腸最多，其次為胃、小腸，結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸，脾臟少見；疝入胸腔的胃、橫結(jié)腸、小腸發(fā)生絞窄、壞死和穿孔時(shí)，可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克。)、用力咳嗽或排便等使腹壓增加時(shí)，大量胃腸道進(jìn)一步疝入胸腔并出現(xiàn)消化道梗阻癥狀。ng)機(jī)制,腹腔內(nèi)臟器疝入不多時(shí)，病人可暫無癥狀，在受傷3～4天后，當(dāng)進(jìn)食(j236。,第十五頁，共五十六頁。亦有連同心包一起發(fā)生破裂，疝入臟器造成心包填塞的報(bào)道。 zhěn)，甚至因漏診、誤診(w249。肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器暫時(shí)堵塞，不僅影響確診而且阻礙膈肌裂口愈合。,發(fā)病(fā b236。因此，凡能驟然增加腹部壓力的砸傷、擠傷等，可使腹腔內(nèi)壓力沖向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，導(dǎo)致中心腱部分破裂，進(jìn)而使腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔(圖2)。如在緊急狀態(tài)下，劇烈的暴力突然壓迫(yāp242。,發(fā)病(fā b236。正常情況下，成人仰臥位平靜呼吸時(shí)，胸腔內(nèi)壓力呼氣時(shí)為5cmH20(0.49kPa)，吸氣時(shí)為10cmH2O(0.98kPa)，腹腔壓力為2～10cmH2O(0.2～0.98kPa)，胸腔與腹腔間壓力差波動(dòng)于7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之間。右側(cè)因有較大的肝臟而使沖擊力得到緩沖，左側(cè)直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多發(fā)生于左側(cè)，因而臨床上左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝較右側(cè)多見。w232。,發(fā)病(fā b236。 間接暴力所導(dǎo)致的膈肌裂口與受力大小關(guān)系密切，多數(shù)裂口超過10cm。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，84%的裂口長度在2cm之內(nèi)。ng)機(jī)制,直接暴力所導(dǎo)致的膈肌破裂多為開放性損傷(sǔnshāng)，膈肌裂口的大小與致傷的因素有關(guān)。,第十一頁，共五十六頁。ngyīn),(2)減速傷： ①從高處跌下；②交通事故時(shí)飛機(jī)、汽車驟然減速，胸腹受沖擊(chōngjī)、沖撞。,第十頁，