【正文】 p233。j237。 ji233。jūn)病,第五十九頁，共八十五頁。 ji233。ngzhǒng)穿刺查見奴卡菌）,第五十八頁，共八十五頁。ch233。 ji233。)診斷,第五十七頁，共八十五頁。,表3 免疫抑制宿主( ICH)肺部影像學(xué)鑒別(ji224。ngr233。ip224。o)癌,第五十五頁，共八十五頁。o)改變（五）,彌漫性細(xì)支氣管肺泡(f232。,彌漫性間質(zhì)肺泡(f232。x236。 s242。ip224。nɡ)及滋養(yǎng)體）,第五十三頁，共八十五頁。ip224。)伴漸進(jìn)性呼吸困難，HIV抗體（+）,PCP,第五十二頁，共八十五頁。ip224。n),第五十一頁，共八十五頁。o)改變（一）,病毒性肺炎(f232。,彌漫性間質(zhì)肺泡(f232。,表3 免疫(miǎny236。li225。li225。,女，47歲，發(fā)熱半月，血象高，自身免疫性肝炎(ɡān y225。 ji233。,肺曲霉菌病,空 洞（四）,第四十七頁，共八十五頁。,真菌感染（肺穿刺(chuānc236。 yu224。nglǐ)）,第四十五頁，共八十五頁。u c232。nɡ)、發(fā)熱，有“乙肝”病史，近2個(gè)月曾用激素，查體：皮膚黃染、肝掌、蜘蛛痣,克雷伯桿菌(gǎnjūn)肺炎,空 洞（一）,第四十四頁，共八十五頁。)診斷,第四十三頁，共八十五頁。,表3 免疫抑制宿主( ICH)肺部影像學(xué)鑒別(ji224。iy225。nɡ li225。jūn)感染,實(shí) 變（二）,第四十一頁，共八十五頁。ng)白細(xì)胞，抗結(jié)核治療2個(gè)月無效。n),實(shí) 變（一）,第四十頁，共八十五頁。)、納差伴輕咳，無發(fā)熱,細(xì)菌性肺炎(f232。,男，89歲，僅有乏力(f225。iy232。,表3 免疫抑制宿主(s249。 臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)能力(包括知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)累積)決定了影像學(xué)異常征象的診斷價(jià)值能否充分體現(xiàn)。)，甚至HRCT。,第三十七頁，共八十五頁。ny236。,4. 治療反應(yīng)的評(píng)估 在給予經(jīng)驗(yàn)性治療后的48～72 h內(nèi)要積極獲取病原學(xué)資料，以及時(shí)調(diào)整治療方案。 ICH的感染(gǎnrǎn)易于出現(xiàn)周身播散。,第三十五頁，共八十五頁。 亞急性起病常提示巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子菌、支原體、奴卡菌等感染。,第三十四頁，共八十五頁。而肺部感染多為院內(nèi)感染。n)肺部陰影在病因上有所區(qū)別。,幾個(gè)(jǐ ɡ232。,臨床表現(xiàn)多不典型，糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑可掩蓋或干擾肺部感染的癥狀及其經(jīng)過， 發(fā)熱常為首發(fā)癥狀，但少數(shù)患者因免疫抑制劑等因素掩蓋未出現(xiàn)發(fā)熱， 早期(zǎoqī)咳嗽相對(duì)少見，且以干咳居多，迅速出現(xiàn)呼吸困難， 存在“癥狀與體征相分離”的現(xiàn)象，即肺部體征較少而患者的臨床癥狀相對(duì)較重， X線多為雙側(cè)病變，表現(xiàn)為肺部感染不易局限化，實(shí)變少見，肺部間質(zhì)改變易見。,病情進(jìn)展(j236。)規(guī)范。nɡ)特點(diǎn)：,感染的病原菌種類多而復(fù)雜 幾乎所有條件致病菌均可能引起感染， 巨細(xì)胞病毒、肺孢子菌、奴卡氏菌等少見病原體感染均可發(fā)生， 病變組織中炎癥反應(yīng)少，但病原體數(shù)量多， 混合感染相對(duì)多， 特異性檢查手段少，已有檢查方法又無明確(m237。,四、ICH肺部感染臨床(l237。nh233。li225。,在免疫抑制宿主(s249。,表2 ICH患者(hu224。 支原體、衣原體、奴卡菌、李斯特菌、軍團(tuán)菌、非結(jié)核分支桿菌、寄生蟲(類圓線蟲、弓形蟲)等。對(duì)懷疑結(jié)核病的ICH患者應(yīng)加強(qiáng)病原體檢查。,第二十七頁，共八十五頁。ngqī)應(yīng)用免疫抑制劑治療的ICH患者的抗體滴度監(jiān)測，早期診斷和早期治療非常重要。,是器官移植、腫瘤和獲得性免疫缺陷綜合征(A IDS)等免疫抑制患者死亡的重要原因。 CMV肺炎病情重、發(fā)展快、病死率高，是ICH最常見和最重要的威脅生命的感染并發(fā)癥。,[1] Logan PM, Primack SL, Stap les C, et al [ J ]. Chest, 1995, 108: 1283 1287.,第二十五頁，共八十五頁。,如果(r 對(duì)于接受造血干細(xì)胞移植的患者，移植后早期(90天)，曲霉菌感染可能性增加。)醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 83 (5) : 399 402.,第二十三頁，共八十五頁。 念珠菌屬中，非白念珠菌如熱帶假絲念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等感染率明顯增加。o)了17%。,真菌 ICH患者肺部感染中，真菌感染的比例達(dá)到(d225。 判斷是否需要聯(lián)合抗MRSA藥物前應(yīng)先明確危險(xiǎn)因素，包括靜脈留置導(dǎo)管、呼吸道分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)G+球菌、機(jī)械通氣4 d(亦有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)7d)、已接受抗生素(特別是針對(duì)G桿菌)治療及壞死性肺炎等。,第二十一頁，共八十五頁。 常見G+細(xì)菌為溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。ng)低下的任何時(shí)期均可出現(xiàn)細(xì)菌感染。,ICH、發(fā)熱、胸悶、兩肺病變時(shí),第二十頁，共八十五頁。,中國(zhōnɡ ɡu243。 胸部X線片通常顯示間質(zhì)和肺泡滲出。 典型臨床表現(xiàn)：用藥后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、氣促和低氧血癥。o)后平均發(fā)病時(shí)間為5d。 用藥(y242。,1. Higenbottam T, Kuwano K, Nemery B, et al. Understanding the mechanism of drugassociated intersititial lung disease. Br J Cancer, 2004, 91(suppl2): S31S37. 2. Camus P, Kudoh S, Ebina M. Interstitial lung disease associated with drug therappy. Br J Cancer, 2004, 91(suppl2): S18S23.,1mg/kg,第十八頁，共八十五頁。 注：用激素治療前應(yīng)注意除外感染。 治療：呼吸衰竭者：甲基強(qiáng)的松龍 1000mg/d，共3天； 輕型患者建議甲強(qiáng)龍 60mg q6h【1,2】； 約50%的患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后可短暫緩解癥狀，但有時(shí)病情在糖皮質(zhì)激素減量過程中會(huì)復(fù)發(fā)。,具備以下特點(diǎn)時(shí)可考慮抗腫瘤藥物相關(guān)性肺損傷： ①抗腫瘤治療開始后不久（數(shù)小時(shí)數(shù)周）即出