【正文】 像學(xué)特征、相關(guān)抗原及抗體檢測(cè)等因素，對(duì)高度疑似真菌、肺孢子菌或CMV感染的患者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。,七、經(jīng)驗(yàn)性治療(zh236。li225。o)：,第七十四頁，共八十五頁。,療 程,療程受到患者的病原負(fù)荷、免疫抑制程度、選用藥物類型、累及器官(q236。guān)及全身狀態(tài)等多重因素影響，免疫功能低下患者的病程與免疫健全宿主可能存在很大差異； 對(duì)抗細(xì)菌感染治療反應(yīng)良好者可參照常規(guī)療程； PCP和CMV肺炎至少需3周； 抗真菌和抗結(jié)核治療療程更長，具體療程需根據(jù)治療反應(yīng)及免疫抑制狀態(tài)是否持續(xù)等情況具體分析。,第七十五頁，共八十五頁。,抗真菌經(jīng)驗(yàn)性治療(zh236。li225。o),應(yīng)首選卡泊芬凈： 對(duì)于菌種鑒定未明確的真菌感染初始使用。 中重度感染以及近期接受過三唑類藥物治療(包括(bāoku242。)預(yù)防性治療)的患者 。 中性粒細(xì)胞減少患者念珠菌血癥的治療，首選藥物是卡泊芬凈或脂質(zhì)體兩性霉素B。 伏立康唑則在對(duì)病原分析后考慮需搶先治療時(shí)使用。 對(duì)于氟康唑,是在患者病情較輕,且未使用過三唑類治療,藥敏提示氟康唑有效,以降階梯治療的情況下選用，而且需使用較大劑量。,第七十六頁，共八十五頁。,A IDS并發(fā)PCP應(yīng)用coSMZ治療不良反應(yīng)多,而我國缺少噴他脒,其他治療方案(如克林霉素+伯氨喹啉)的應(yīng)用尚無實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 卡泊芬凈體外具有抗肺孢子菌活性，臨床也有治療成功的個(gè)案報(bào)道(b224。od224。o),但是缺少前瞻性對(duì)照研究的證據(jù)。[1] 如果發(fā)生PCP，非AIDS患者臨床表現(xiàn)將比AIDS患者更為嚴(yán)重，死亡率更高，只有早診斷早治療才能降低病死率[2]。,[1 ] 何禮賢(lǐ xi225。n) 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 Aug. 2009 Vol. 29 No. 8 [ 2 ] Logan PM, Primack SL, Stap les C, et al [ J ]. Chest, 1995, 108: 1283 – 1287.,PCP經(jīng)驗(yàn)性治療(zh236。li225。o),第七十七頁，共八十五頁。,非AIDS的PCP患者，口服coSMZ的有效率雖低于AIDS者，但見效快， 3～5 d ，不良反應(yīng)較AIDS者少。若高度懷疑者可盡早加用（1.0 po tid）。 對(duì)于重癥高度懷疑者可聯(lián)合(li225。nh233。)卡泊芬凈+coSMZ，卡泊芬凈療程23周。 激素的使用：重癥患者可小劑量短時(shí)間使用，4080mg bid 34d。 非AIDS的PCP患者極易早期出現(xiàn)氣胸，機(jī)械通氣同時(shí)需密切注意胸片變化。,PCP經(jīng)驗(yàn)性治療(zh236。li225。o),第七十八頁，共八十五頁。,巨細(xì)胞病毒肺炎(f232。iy225。n)治療,以更昔洛韋抗病毒治療為主的綜合治療，具體為: ①首選治療是靜脈使用更昔洛韋 5mg/kg 靜滴 q12h，療程2～3周, 再改為維持量5 kg/m g 靜滴 qd，根據(jù)腎功能調(diào)整更昔洛韋用量，在癥狀消失或體溫正常1周,巨細(xì)胞病毒檢測(cè)陰性后停藥較安全。因本病治療后復(fù)發(fā)率高，達(dá)20%～60%，停藥后仍應(yīng)定期監(jiān)測(cè)巨細(xì)胞病毒，必要(b236。y224。o)時(shí)給予更昔洛韋口服防止復(fù)發(fā)。 ②激素使用：器官移植者可加用甲強(qiáng)龍80～160mg/d短程靜脈沖擊治療，減量或停用其他免疫抑制劑。但在未進(jìn)行器官移植的免疫功能低下患者，特別是一些長期接受激素治療的患者，肺損傷可能直接來源于巨細(xì)胞病毒的致細(xì)胞病變作用，則盡量減少激素用量。,第七十九頁，共八十五頁。,③預(yù)防性使用抗生素和抗真菌藥物。 ④病情嚴(yán)重者加用丙種球蛋白200～300 mg/kg, 1次/d靜脈滴注,連續(xù)3～4 d。 ⑤早期抗病毒治療是關(guān)鍵,可使其病死率從以往報(bào)道(b224。od224。o)的80%～90%下降到27%～46%。在明確診斷CMV肺炎前及早開始經(jīng)驗(yàn)性治療。如果呼吸衰竭出現(xiàn)后才開始治療,病死率則明顯升高。 ⑥應(yīng)加強(qiáng)對(duì)器官移植和免疫系統(tǒng)疾病患者，特別是長期應(yīng)用免疫抑制劑治療的免疫功能低下患者的監(jiān)測(cè),定期隨訪病毒抗體滴度變化。,巨細(xì)胞病毒(b236。ngd)肺炎治療,第八十頁，共八十五頁。,ICH肺部感染(gǎnrǎn)←→激素,糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑在ICH患者中通常作為治療原發(fā)病或者抗排異等免疫學(xué)治療中的重要(zh242。ngy224。o)組成部分,但一旦患者發(fā)生肺部浸潤發(fā)熱時(shí)是否需要調(diào)整或者停止其治療成為臨床醫(yī)生難以決斷的問題。 如果考慮屬于感染性病因時(shí)，則通常需要考慮停用或者減少糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的使用，否則將影響抗感染治療的成效，甚至?xí)?dǎo)致感染不易控制、局限化，病情加重、惡化。,第八十一頁，共八十五頁。,在自身免疫(miǎny236。)疾病、器官移植等患者中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫(miǎny236。)抑制劑等藥物治療,而發(fā)生感染時(shí)免疫功能常進(jìn)一步抑制,因此減少劑量甚至短暫停藥不會(huì)對(duì)原發(fā)疾病帶來極其不利的影響。 值得注意的是,有時(shí)會(huì)遇到停藥導(dǎo)致原發(fā)疾病惡化、移植器官功能喪失,與不停藥患者感染不能得到控制甚至出現(xiàn)死亡風(fēng)險(xiǎn),這種狀況時(shí)我們一般考慮以控制感染保證患者生命為重點(diǎn),，一旦感染控制治愈后患者仍有機(jī)會(huì)對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)一步治療。,ICH肺部感染(gǎnrǎn)←→激素,第八十二頁，共八十五頁。,如果是非感染因素中的藥物性、放射性肺損傷或者白細(xì)胞輸液凝集反應(yīng),那么一般需要考慮加用或者加大糖皮質(zhì)激素的使用(shǐy242。ng),通常采用大劑量沖擊治療,療程一般為短程。,ICH肺部感染(gǎnrǎn)←→激素,第八十三頁，共八十五頁。,第八十四頁，共八十五頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),免疫抑制患者肺部感染的診治。常規(guī)革蘭染色可顯示多數(shù)真菌,但對(duì)新生隱球菌顯示效果差。但對(duì)一些特殊(t232。shū)菌種需行對(duì)應(yīng)的特殊(t232。shū)染色方能發(fā)現(xiàn)，如：新生隱球菌、組織胞漿菌等。痰標(biāo)本應(yīng)合格，取標(biāo)本前可讓患者用清水漱口,并最好加用3%的過氧化氫漱口。組織學(xué)檢查：組織學(xué)病理報(bào)告仍是大多特殊(t232。shū)病原體感染的診斷金標(biāo)準(zhǔn)?？傮w——實(shí)驗(yàn)室檢查陽性率低。對(duì)于重癥高度懷疑者可聯(lián)合卡泊芬凈+coSMZ，卡泊芬凈療程23周。ICH肺部感染←→激素,第八十五頁，共八十