【正文】 （1）紫外線燈每日消毒后有記錄。（2）盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進(jìn)行終末消毒。（5）重復(fù)使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。（3）吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。（2）使用時(shí)，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。（2）專人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換2次。5．使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。3．回收的一次性物品送指定地點(diǎn)集中處理（不得隨意處理）。（五）一次性物品1．一次性物品集中、分類、定點(diǎn)放置，保持清潔存放，防止過期、丟失。16．沖藥溶酶有開封日期、時(shí)間。14．靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開啟及加藥時(shí)間。12．皮試液有開封的日期和時(shí)間。使用中的容器每周更換2次。10．盤布每日更換并注明啟用的日期、時(shí)間。8．重復(fù)使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應(yīng)室高壓滅菌。6．所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。4．治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。4．對一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。7．持物筒、鉗干存放，每班更換一次。5．無菌物品開啟時(shí)注明開啟日期、時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間≤24小時(shí)。3．各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。（二）無菌物品1．專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。5．止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。3．各種注射執(zhí)行一人一針一管。四、消毒隔離（一）無菌技術(shù)1．護(hù)士進(jìn)行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。熱線訪問（1）護(hù)士長或分管護(hù)士在病人出院時(shí)主動(dòng)提供健康咨詢熱線。親切送出（1）協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。（3）對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便（如大小便失禁）的病人，加強(qiáng)生活護(hù)理，主動(dòng)關(guān)心病人的生活起居。主動(dòng)幫助（1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)、疾病的健康教育、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等。（3）尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。耐心講解（1）護(hù)理人員實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。（5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到護(hù)士辦公室，護(hù)士面帶微笑、主動(dòng)詢問并提供適當(dāng)幫助。（3）分管護(hù)士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。（四）護(hù)理服務(wù)流程熱情接待（1）護(hù)理人員實(shí)行“首迎負(fù)責(zé)制”。6．出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開始執(zhí)行。4．病人了解疾病的康復(fù)常識、各項(xiàng)診療護(hù)理的目的及結(jié)果。2．健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。（3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。床單位（1）床單位物品齊全，床上用品舒適。院外帶入壓力傷，及時(shí)記錄并采取有效處理措施。（8）無皮膚壓力傷。（6）皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。（4）腳清潔無異味。（2）頭發(fā)清潔無異味，胡須短。（2）分級護(hù)理標(biāo)識做到一覽牌與醫(yī)囑相符。（5）熟知搶救藥物的作用。（3）搶救技術(shù)操作熟練。專業(yè)知識及急救技術(shù)（1）熟練掌握?？评碚撝R。（7）無護(hù)理并發(fā)癥。（5）尿袋每周更換2次并注明更換日期、時(shí)間。病人臥位舒適、安全，符合治療康復(fù)的要求。護(hù)理措施（1）及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑（2）執(zhí)行分級護(hù)理，解決病人的各種護(hù)理需求。（10）嚴(yán)格掌握分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對危重病人護(hù)理措施到位，交接到位。（8）護(hù)士了解病人及家屬需求，及時(shí)滿足病人需要。（6）護(hù)士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。（4）護(hù)士了解病人各項(xiàng)治療護(hù)理措施。（2）護(hù)士了解病人各項(xiàng)主要檢查陽性指標(biāo)及臨床意義。16．按時(shí)完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)，有記錄。14．有皮膚壓力傷防治措施及上報(bào)記錄。12．按周計(jì)劃質(zhì)控自查，有詳細(xì)記錄。10．組織科內(nèi)護(hù)理查房每月1—2次，有記錄。8．晨會(huì)提問每周2次，有成績記錄單（本）。6．掌握危重病人的病情。4．按時(shí)出席會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神，組織落實(shí)，有記錄。2．運(yùn)用各項(xiàng)規(guī)章制度規(guī)范工作行為。11．護(hù)士長上午不外出，其他時(shí)間外出時(shí)，向值班護(hù)士通報(bào)去向。9．不脫崗，不會(huì)客，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如mp3等）。7．工作時(shí)做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。5．上班時(shí)間不做與工作無關(guān)的事情，不看書報(bào)等。3．耐心答詢，實(shí)行首次接待負(fù)責(zé)制。2．保持良好的護(hù)患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。5．站立、行走姿勢優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷，符合護(hù)士禮儀要求。3．講普通話，使用文明言語，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務(wù)熱情。儀態(tài)：1．精神飽滿，儀態(tài)端莊。4．不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。2．春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。（三）護(hù)士素質(zhì)儀表：1．儀表端莊，著裝規(guī)范。（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。5．健全各級各類護(hù)理人員工作考核評價(jià)機(jī)制及考核標(biāo)準(zhǔn)，并建立考核檔案，其中三級考核總評價(jià)一年不少于一次。3．對各級各類護(hù)理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，完善護(hù)士準(zhǔn)入制度。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評價(jià)，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制。制定落實(shí)計(jì)劃的措施。3．制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。七、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)一、護(hù)理組織管理（一）建立規(guī)章制度1．健全護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、各級護(hù)理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計(jì)劃等并成冊。有完善的考核和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方法并實(shí)施。建立健全臨床護(hù)理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。醫(yī)院每季度、科室每月對出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處理，并有改進(jìn)措施。在醫(yī)療活動(dòng)過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級匯報(bào)。把好物品采購關(guān)。建立醫(yī)療安全管理制度，有防范處理護(hù)理缺陷和過失的預(yù)案。九、護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)明確責(zé)任。(六)常規(guī)滅菌物品管理合格率)95％。(五)便器便器無污垢，用后浸泡消毒。使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。病人離院，床單位必須終末消毒處理。(三)病床單位病床單位清潔整齊，被服按時(shí)更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私人物品。(二)治療室、處置室、換藥室有統(tǒng)一的管理規(guī)定。實(shí)行一人一針一管一消毒。按護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?，運(yùn)用溝通技巧。七、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)有健康教育管理組織。病入住院期間，護(hù)士要根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理及病人的需要開展健康教育，適當(dāng)記錄。護(hù)士對所負(fù)責(zé)的病人做到九知道(床號、姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、檢查結(jié)果)，分管的病人、醫(yī)師對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量滿意率≥95％?；颊呷朐汉笞魅朐航榻B。一級護(hù)理合格率≥95％。落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，意識障礙患者必須專人陪護(hù)，必要時(shí)加護(hù)欄。正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療。特護(hù)合格率≧90％。正確執(zhí)行醫(yī)囑。備好急救藥品及器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救?；A(chǔ)護(hù)理合格率≥95％。病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。分級護(hù)理制度落實(shí)，按要求定時(shí)做好病人臨床護(hù)理(含晨晚間護(hù)理)。按護(hù)理級別要求，定時(shí)巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。服務(wù)對象對護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度滿意率≧90％。(2)將護(hù)患溝通和健康教育有機(jī)地融入各項(xiàng)護(hù)理操作過程中。認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病人安全。完成醫(yī)院要求的其他有關(guān)工作。教學(xué)、訓(xùn)練計(jì)劃，有落實(shí)措施，護(hù)理人員考核率及合格率達(dá)標(biāo)，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100％。進(jìn)行日間護(hù)士長五查房和月病房護(hù)理全面質(zhì)量檢查，按PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行糾偏處理。有護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料，有工作計(jì)劃與總結(jié)。準(zhǔn)確及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院或護(hù)理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實(shí)際工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。護(hù)理訓(xùn)練有計(jì)劃有落實(shí)措施；護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100％。對科室危重、搶救工作能進(jìn)行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護(hù)理記錄情況。有護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，各級各類護(hù)理人員崗位職責(zé)并有落實(shí)措施，定期檢查。⒎定期召開護(hù)理質(zhì)量管理小組會(huì)議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問題，制定出改進(jìn)措施。⒌考評成員要嚴(yán)肅認(rèn)真，從全局出發(fā)，按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)評價(jià)。⒊護(hù)理質(zhì)量管理小組要定期開展活動(dòng)，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，定期對病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。五、護(hù)理質(zhì)量檢查考評制度⒈護(hù)理質(zhì)量檢查考評工作由護(hù)理質(zhì)理管理小組負(fù)責(zé)。各科以平均分為100分計(jì)算，以合格率≥90%為合格（達(dá)標(biāo)），凡質(zhì)量檢查合格率≥90%者，領(lǐng)取規(guī)定金額獎(jiǎng)金，質(zhì)量檢查合格率未達(dá)90%，少一個(gè)百分點(diǎn)扣 1%的獎(jiǎng)金，質(zhì)量檢查合格率未達(dá)75%者，除按得分率計(jì)發(fā)獎(jiǎng)金外，加扣獎(jiǎng)金總額的20%。，由各檢查小組匯報(bào)檢查結(jié)果，指出問題、提出改進(jìn)措施。(3)整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點(diǎn)。(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定整體護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進(jìn)行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(1)技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為《護(hù)理基本技能操作流程及評分細(xì)則》。(3)護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組每月對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(4)危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間。(2)檢查項(xiàng)目包括:特級護(hù)理是否做到專人護(hù)理并有護(hù)理計(jì)劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理及“五送”到床前的情況。上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。(3)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。(1)護(hù)理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(3)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對急救藥品、器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點(diǎn)。(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(3)質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點(diǎn)。六、工作程序 (1)護(hù)理質(zhì)量管理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。：?? 要每月對病房管理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。：?? 要每月對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。：?? 要每月對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。五、職責(zé)：?? 要每月對消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行檢查，并分析、總結(jié)及反饋。三、護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成 組長：劉芝華 副組長：護(hù)士長 組員：四、檢查方法護(hù)理質(zhì)量管理小組組織護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月進(jìn)行一次定期或不定期護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符。四、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度一、目的檢查、監(jiān)督護(hù)理工作，對不足之處提出改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。1住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點(diǎn)燃明火，防止各種意外發(fā)生。1按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。1按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。進(jìn)行無菌技術(shù)