【正文】 望診查看皮膚狀況，腫脹，肌肉萎縮，變形等，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，肌肉力度/長(zhǎng)度，運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)功能（3）胸肺評(píng)估：體溫，胸肺體格檢查，咳嗽，痰液，動(dòng)脈血?dú)夥治?，肺部X光分析：目的：了解基礎(chǔ)的病理生理學(xué)，決定物理治療診斷，決定明確的物理治療適應(yīng)癥（肺不張/實(shí)變，低氧血癥、碳酸血癥致氣體交換減弱，呼吸功能增加，濃痰淤滯，活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)耐力減退）。按壓1分鐘后可評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇效果。B人工呼吸（吹氣量8001200ml，頻率1216次/分）。發(fā)出指令，開始搶救（準(zhǔn)備病人及體位）。根據(jù)病情停用除顫儀，整理各種用物，安置好病人。隨時(shí)觀察示波屏心電活動(dòng)，聽診心臟，描記心電圖。選擇非同步除顫，選電量200J按charge鍵，任何人、金屬等導(dǎo)電物質(zhì)均不可接觸病人。若室顫為細(xì)顫時(shí)，遵醫(yī)囑給予腎上腺素適量靜脈注射，使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。打開電源開關(guān)，將選擇開關(guān)旋至ON處。拔下電源線及地線，查對(duì)及整理用物，做好記錄。查對(duì)床號(hào)，姓名，安裝是否正確，病情平穩(wěn)后作適當(dāng)?shù)慕忉尮ぷ?，關(guān)機(jī)。選擇清楚的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，適度調(diào)整心電圖波形大小，QRS振幅應(yīng)〉,已能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)，調(diào)整心率報(bào)警上下限，選擇范圍。選擇左右兩側(cè)鎖骨中線外下方及左側(cè)腋前線第六肋間為電極貼膜處。清醒病人做好解釋工作，囑咐或協(xié)助病人排尿接好地線，注意安全，打開電源開關(guān)，接監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線。1去除濕化器內(nèi)濾紙，各部位消毒后備用，防交叉感染。將呼吸機(jī)與病人分離，關(guān)主機(jī)、（空氣壓縮機(jī)、監(jiān)護(hù)屏開關(guān)）、濕化器開關(guān)、切斷氣源、電源，消音。使用過程中隨時(shí)觀察氣道壓力的變化及病人病情的變化，上機(jī)半小時(shí)后應(yīng)復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果進(jìn)行必要的參數(shù)調(diào)節(jié)。去掉模肺，連接病人，密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及報(bào)警情況，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)查找原因排除。濕化器加滅菌蒸餾水至標(biāo)準(zhǔn)刻度，打開電源，調(diào)節(jié)加熱溫度至需要溫度。根據(jù)病情，調(diào)節(jié)各參數(shù)：通氣方式、FiOVT、RR、I/E、PSV、PEEP、靈敏度等，設(shè)定報(bào)警范圍：高壓限、低壓限、分鐘通氣量低限、分鐘通氣量高限等。[程序] 立即搶救→通知醫(yī)師→根據(jù)病情處理→氧流量調(diào)至100%→配合查血?dú)狻{(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)→觀察生命體征→記錄搶救過程第七節(jié)、呼吸機(jī)操作規(guī)程查對(duì)病人，神志清的病人做好解釋工作，取得配合。（3）在為患者實(shí)施各種治療護(hù)理（如翻身、拍背、吸痰等）時(shí)應(yīng)專人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管?；颊咭馔饷摴苤卦陬A(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：（1）對(duì)于頸部粗短者，使用加長(zhǎng)型氣管套管，并牢固固定。嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予心臟按壓。[程序] 立即擠出傷口血液→反復(fù)沖洗→消毒→傷口處理→抽血化驗(yàn)檢查→注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白→ 通知院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、隨訪第六節(jié)、氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案及程序[風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案]立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理當(dāng)患者切開時(shí)間超過一周竇道已形成時(shí)，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)進(jìn)行傷口包扎處理并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》規(guī)定6小時(shí)內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄搶救過程。發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。如癥狀不緩解，每隔30min ，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。[過敏性休克應(yīng)急預(yù)案]患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生。e)經(jīng)藥物過敏試驗(yàn)后凡接受該藥物治療的患者，停用此藥3天以上，應(yīng)重做過敏試驗(yàn)，方可再次用藥。c)藥物過敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20~30分鐘，注意患者有無過敏反應(yīng)，防止發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。[程序] 做好病房安全管理→消除隱患→緊急疏散患者→立即通知總控室、保衛(wèi)處或總值班→積極撲救→盡快撤出易燃易爆物品→積極搶救貴重物品、儀器設(shè)備和重要科技資料火情無法撲救立即撥打“119”報(bào)警，并告知準(zhǔn)確方位第四節(jié)、藥物引起過敏性休克應(yīng)急預(yù)案及程序a)護(hù)理人員給患者用藥前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗(yàn)，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災(zāi)，室內(nèi)有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不能搬出，要以最快速度疏散鄰近人員。所有人員立即用濕毛巾、濕口罩、或濕紗布罩住口鼻，防止窒息，盡可能以最低的姿勢(shì)或匍匐姿勢(shì)快速前進(jìn)，組織患者撤離時(shí)，（危重患者可直接將病床推至樓梯口再撤離），不要乘電梯，可走安全通道，要調(diào)動(dòng)一切積極因素，并穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全。值班醫(yī)務(wù)人員分工要明確，滅火、疏散、通訊組既分工又合作，要立即組織好患者及家屬，不得在樓道內(nèi)擁擠、圍觀，并立即通知保衛(wèi)處及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，夜間電話通知院總值班。[程序] 備用氧氣袋接吸氧管→繼續(xù)吸氧→或備用氧氣筒接呼吸機(jī)→觀察病情→通知維修→報(bào)院總值班室或醫(yī)務(wù)處第三節(jié)、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及程序做好病房安全管理工作，經(jīng)常檢查倉庫、電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)通知相關(guān)科室，消除隱患，住院患者及家屬不允許私用電器。應(yīng)用過程中密切觀察患者缺氧癥狀有無改善以及其他病情變化。[程序] 接到停電通知→備好應(yīng)急燈→準(zhǔn)備動(dòng)力電器的應(yīng)急方案突然停電后→采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)→開啟應(yīng)急燈→與電工班聯(lián)系→查詢停電原因→加強(qiáng)巡視病房→安撫患者→防火、防盜第二節(jié)、突然停氧應(yīng)急預(yù)案及程序立即打開備用氧氣瓶，試好流量連接吸氧管，繼續(xù)為患者吸氧，并向患者或家屬做好解釋及安撫工作。突然停電時(shí)，立即電話通知電工班查詢停電原因，并電話通知院總值班室或醫(yī)務(wù)處。突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作，開啟應(yīng)急燈照明。負(fù)責(zé)本科室有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳培訓(xùn)工作。協(xié)助醫(yī)師填報(bào)醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，整理每月及每季度的院感報(bào)表。第五節(jié)、ICU院內(nèi)感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)參與制定科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，負(fù)責(zé)本科室的消毒隔離督促檢查工作。關(guān)心學(xué)生的心理及專業(yè)發(fā)展，幫助他們盡快適應(yīng)ICU環(huán)境，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)中的問題并給予反饋。組織并參與具體的教學(xué)活動(dòng)，如：操作示范、小講課、教學(xué)查房、學(xué)生的床邊教學(xué)工作、病歷討論、出科理論操作考試、總結(jié)評(píng)價(jià)等。護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，能主動(dòng)承擔(dān)科室病房管理工作。在護(hù)士長(zhǎng)、小組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，做好病房管理，注意消毒隔離，愛護(hù)和珍惜醫(yī)院及科室的儀器物資，堅(jiān)持勤儉節(jié)約的原則。參加護(hù)理教學(xué)和科研，指導(dǎo)護(hù)生和護(hù)理員工作，工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極想辦法解決工作中的疑難問題。認(rèn)真做好急危重癥病人的搶救工作及各種搶救儀器、物品、藥品的準(zhǔn)備和保管工作。自覺遵守院、科各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故糾紛的發(fā)生。組織協(xié)調(diào)本班內(nèi)的搶救工作，并組織總結(jié)討論。對(duì)新入科的護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)并評(píng)估學(xué)習(xí)情況。按時(shí)參加護(hù)理晨會(huì)及護(hù)士例會(huì)，并將有關(guān)事項(xiàng)傳達(dá)到本組每位護(hù)士。對(duì)本組護(hù)理工作中存在問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正，并向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。第二節(jié)、ICU護(hù)士小組長(zhǎng)職責(zé)在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)本小組護(hù)理成員做好護(hù)理工作。1定期聽取患者及家屬的意見，及時(shí)改進(jìn)工作。管理和指導(dǎo)新畢業(yè)護(hù)士、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，指定有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員專人帶教。經(jīng)常檢查各項(xiàng)護(hù)理表格的記錄情況，保證其完整性與準(zhǔn)確性。督促檢查各項(xiàng)護(hù)理工作的落實(shí)情況，及時(shí)幫助解決護(hù)理工作中的疑難問題。每日主持晨會(huì)交班和床旁交接班，組織并參與危重患者的搶救工作。第二章 護(hù)理人力資源管理第一節(jié)、ICU護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)在護(hù)理部、科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病室行政管理和護(hù)理工作。整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑誰執(zhí)行誰簽字，記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。第十三節(jié)、醫(yī)囑查對(duì)制度處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。將病人的私人物品交給其家屬，向患者表示問候后離開。為病人穿好病員衣，查看交接登記本，攜帶好病人的物品及病歷護(hù)送病人到病房，根據(jù)病情攜帶氧氣枕，或便攜監(jiān)護(hù)儀。安置好病人，貴重物品交給家屬或陪護(hù)人員并在交班本上簽字，記錄特護(hù)記錄單，處理臨時(shí)醫(yī)囑，隨時(shí)觀察病情變化。[接急癥入院或病房?jī)?nèi)轉(zhuǎn)入病人]平穩(wěn)搬運(yùn)病人至病床上，立即接心電監(jiān)護(hù)儀，或呼吸機(jī)等，心跳呼吸驟停者立即組織搶救。遇有假牙或其他貴重的私人物品，及時(shí)交給家屬并簽字為證。向麻醉師及手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況及特殊病人術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)（如：體位、引流管、病情觀察等）。[接手術(shù)病人]根據(jù)約床信息準(zhǔn)備好床單位及相關(guān)儀器。交班過程中要求做到“二輕”說話輕，操作輕，保持床單位清潔整齊，保持病區(qū)安靜，全部病人均交完班后，交班人員方可離開。外借藥品，要在登記本上登記，外借物品科內(nèi)留底，主管班要認(rèn)真查對(duì)，所借藥品、物品白班及時(shí)歸還。第十二節(jié)、交接班制度[本病房?jī)?nèi)交接班]三班認(rèn)真床頭交接班，特殊的需觀察內(nèi)容和需采取的護(hù)理措施要書面交接（寫在特護(hù)單或紙條上）。及時(shí)填報(bào)病人發(fā)生意外上報(bào)表，逐級(jí)上報(bào)。情況嚴(yán)重立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及科主任，做好搶救工作?；颊叱鲈夯蛩劳鰰r(shí)，評(píng)估表隨病歷送病案室，出院病人有壓瘡者要與家屬交接皮膚，交代注意事項(xiàng)并請(qǐng)家屬在護(hù)理記錄單上簽字。密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄皮膚相關(guān)情況，并及時(shí)與患者家屬溝通。第十節(jié)、壓瘡評(píng)估報(bào)告制度借助評(píng)分量表對(duì)ICU內(nèi)危重病人進(jìn)行評(píng)估，有發(fā)生壓瘡高度危險(xiǎn)者，盡早采取積極的預(yù)防措施。等候室內(nèi)不允許使用酒精爐、電飯鍋等，請(qǐng)各位家屬自覺遵守并相互監(jiān)督。家屬在等候室期間，請(qǐng)各位家屬服從醫(yī)院管理，愛護(hù)公共設(shè)施，每床留一人陪護(hù)，患者臨時(shí)有事時(shí)醫(yī)護(hù)人員將通過對(duì)講機(jī)隨時(shí)與家屬聯(lián)系。）普通胃管（鼻胃腸管）插入長(zhǎng)度（接負(fù)壓球），引出液性質(zhì)？是否泵入鼻飼液，泵入速度？鎖骨下靜脈置管描述，頸部體征胸部、腹部體征、各種引流管描述，敷料情況留置尿管情況四肢，皮膚，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，（靜脈留置針）輸液情況，液體滴速，末梢循環(huán)，GCS評(píng)分？側(cè)翻身，皮膚護(hù)理注意：危重病人請(qǐng)及時(shí)進(jìn)行Braden評(píng)分GCS評(píng)分隨機(jī)進(jìn)行，病情無變化一周左右評(píng)一次即可，病情突變隨時(shí)評(píng)第九節(jié)、陪人管理制度所有住ICU的患者均要求留一名家屬在等候室等候，無關(guān)人員不允許在等候室停留，家屬有事要離開時(shí)請(qǐng)與護(hù)士長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)護(hù)士聯(lián)系或留下聯(lián)系電話。每周一、三、五信息科下收病歷前，主管班將病歷再查對(duì)一次，全部整理好后備收取。轉(zhuǎn)科病人主管班負(fù)責(zé)查對(duì)醫(yī)囑單，體溫單，特護(hù)記錄單，查對(duì)無誤后方可轉(zhuǎn)出。檢查結(jié)束回ICU后，安置好病人，整理好床單位，再做治療護(hù)理。躁動(dòng)病人，飽和度夾子可考慮間斷監(jiān)測(cè)，防止夾子損傷。血氧飽和度及氧療管理每次觀察血氧飽和度前必須檢查飽和度夾子是否夾好。吸痰不頻繁者，每次記錄吸痰量及性質(zhì)；頻繁吸痰者至少2小時(shí)記錄一次，如“2小時(shí)吸痰次數(shù)，量**ml，為**樣痰”，并寫明如何進(jìn)行氣道濕化的。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要。（2）出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流，除記錄具體量外，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。手術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房時(shí)的狀況、麻醉清醒時(shí)間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)。首次護(hù)理記錄：病人入院后第一次護(hù)理記錄，內(nèi)容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡(jiǎn)述主要治療，采取護(hù)理措施應(yīng)詳細(xì)記錄，心理狀態(tài)的異常反應(yīng)，入院宣教內(nèi)容，效果評(píng)價(jià)。特護(hù)記錄單書寫要求護(hù)理記錄寫了錯(cuò)別字，不能涂改，應(yīng)用藍(lán)筆畫雙橫線并簽名。有特殊原因未能保證入量的必須詢問醫(yī)生如何處理，并向下班交班，觀察血糖變化。輸液要根據(jù)病情控制好速度，特殊用藥寫明滴速，微量泵每班認(rèn)真記錄速度，泵速改變或停微量泵及時(shí)記錄，停用微泵后及時(shí)停微機(jī)費(fèi)用。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作。翻身時(shí)防止各管道脫出。向手術(shù)醫(yī)生了解有無特殊注意事項(xiàng)（包括引流袋放置高度等）。準(zhǔn)備各項(xiàng)治療要嚴(yán)格三查七對(duì)，準(zhǔn)備液體，更換液體要有第二人進(jìn)行核對(duì)，治療班下班前檢查治療室物品是否齊全，為夜班做好準(zhǔn)備。接班后對(duì)分管病人的各項(xiàng)治療全面了解，保證準(zhǔn)確、按時(shí)做好各種治療。接班時(shí)、做治療時(shí)均要檢查靜脈通路有無液體外滲情況，若出現(xiàn)問題及時(shí)更換液體通路，液體外滲及時(shí)采取相應(yīng)措施。各種治療的保證對(duì)清醒病人治療前叫姓名，告知所用藥物，治療完畢封管后告知病人，讓病人明確所用藥物。插管病人必須制動(dòng)，防止自行拔管。發(fā)現(xiàn)有氣道不通暢的跡象，必須馬上報(bào)告小組長(zhǎng)和值班醫(yī)生，積極采取措施。對(duì)于痰液粘稠的患者選擇微量泵泵入，10ml/h開始，根據(jù)吸痰情況適當(dāng)增減；凡脫離呼吸機(jī)而未拔除人工氣道患者常規(guī)使用人工鼻；一般情況應(yīng)保證200～300ml/d（微泵5～12ml/h；滴速2～5滴/分）認(rèn)真做好胸部物理治療。長(zhǎng)期插管的病人，每日8—4班口腔護(hù)理、檢查氣囊充氣情況（若需放氣者，放氣前必須認(rèn)真吸凈口咽部痰液）、更換固定的膠布及布條，膠布污染隨時(shí)更換，插管外口有分泌物及時(shí)行囊上吸引。人工氣道的管理新入科的有人工氣道的病人，準(zhǔn)確記錄插管位置妥善固定并記錄在特護(hù)單上。對(duì)于有使用氣墊床指征的病人，及時(shí)使用氣墊床。d)四肢水腫明顯者：病情允許時(shí)將血壓改為手動(dòng)方式測(cè)量，抬高水腫的肢體。b)局部出現(xiàn)水泡、血泡：剪破、噴貝復(fù)濟(jì)、濕敷。用冰毯者，冰毯上面鋪油布一張，大單2層，骶尾部加一層一次性尿墊，冰毯使用期間，qh~q2h翻身一次，必要時(shí)縮短翻身時(shí)間，避免頭部，背部、骶尾部皮膚凍傷及壓瘡。三班認(rèn)真交接，有問題詳細(xì)記錄，并報(bào)告組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)。監(jiān)