護(hù)理業(yè)務(wù)查房病歷匯報(bào)5篇-文庫(kù)吧資料
2024-10-28 11:58本頁(yè)面
【正文】 2）加強(qiáng)翻身拍背2小時(shí)一次，適當(dāng)按摩骨隆突處。責(zé)任護(hù)士劉艷榮介紹病情： 齊護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)大家針對(duì)病人的情況談?wù)劜∪爽F(xiàn)在可能存在的護(hù)理問題和護(hù)理措施。但若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。記錄格式 眉欄 討論的中心問題 專家對(duì)問題的討論意見、結(jié)論、護(hù)理診斷與進(jìn)一步的護(hù)理措施等。組織程序： 申請(qǐng)人進(jìn)行病史匯報(bào) 主持人提出需要討論與解決的問題（必要時(shí)對(duì)病例的其他資料進(jìn)行補(bǔ)充） 記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施 參加病例討論的專家及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)討論病例的情況進(jìn)行詢問，針對(duì)問題提出自己的意見，并進(jìn)行討論與補(bǔ)充。 申請(qǐng)：由專業(yè)組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)提出討論申請(qǐng)，獲取上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的同意并給以相應(yīng)的支持。參加人員：根據(jù)討論目的要求相關(guān)專業(yè)人員，如其他護(hù)理專家、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關(guān)人員等，除邀請(qǐng)的專業(yè)人員外，還包括科室護(hù)士等可以參加的人員。（三）病例討論的組織方法準(zhǔn)備階段 病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。病例討論不僅促進(jìn)了各科室、各專業(yè)及上下各部門的溝通交流，而且是保證醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)安全有效和提高服務(wù)質(zhì)量的重要措施。最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，護(hù)理新進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)。 然后由查房負(fù)責(zé)人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護(hù)理程序?qū)⒆o(hù)理診斷相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施落實(shí)情況一一講述，并在查房中隨時(shí)提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理措施，解決護(hù)理問題的實(shí)際操作能力。查房根據(jù)參加對(duì)象不同，可以由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)等主持，負(fù)責(zé)人為負(fù)責(zé)本次查房?jī)?nèi)容的護(hù)士，一般為在該內(nèi)容方面能力較強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)。教學(xué)查房：教學(xué)查房的內(nèi)容包括兩種，一是對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床病例教學(xué)；二是針對(duì)臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的查房，也有人把這部分歸為教學(xué)管理查房。（二）分類根據(jù)需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，可以把查房分為三種：管理查房：重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)情況中存在的問題及改進(jìn)措施等。下面從“目的、分類、方法、記錄格式”等方面進(jìn)行介紹護(hù)理查房與護(hù)理病歷討論。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的推廣。了解患者現(xiàn)存或潛在的問題。針對(duì)患者癥候/癥狀詢問患者目前的情況?；颊呦灿湍佇晾敝?，不喜清淡口味。大便次數(shù)減少，夜寐較前轉(zhuǎn)好。逆時(shí)針按摩腹部或按揉天樞、中脘、足三里等穴位。五、大便次數(shù)多飲食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。以免促濕生痰。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及紫癜狀態(tài)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。三、陣發(fā)性呼吸困難選用向陽(yáng)溫暖的房間，保持病房空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，避免刺激性的氣體的吸入。遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：艾灸：足三里、氣海、關(guān)元等穴位等溫陽(yáng)扶正。水腫嚴(yán)重期要低鹽或無(wú)鹽飲食，適當(dāng)給冬瓜皮熬水代茶飲、薏仁粥等利水消腫之品。二、腰骶部以下（陰囊、雙下肢）重度凹陷性水腫注意保暖，出汗后避風(fēng)，以防風(fēng)寒內(nèi)閉，加重水腫保持皮膚的清潔干燥，避免擦傷和受壓，修剪指甲，避免抓傷皮膚，水腫的陰囊用棉墊及柔軟的毛巾托起，抬高雙下肢。遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：耳穴壓豆：取主穴：神門、心；配穴：交感、腎、小腸。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。癥狀/癥候施護(hù)一、活動(dòng)后胸悶、氣促觀察患者胸悶癥狀發(fā)生部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及用藥效果，觀察有無(wú)面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心陽(yáng)暴脫的表現(xiàn)絕對(duì)臥床休息，減少下床活動(dòng)，避免氣血耗損，給予氧氣吸入，21小時(shí)陪人陪伴，加床欄，防跌倒，做好跌到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。陰囊彩超：雙側(cè)睪丸鞘膜腔積液 尿酸：690umol/L 中醫(yī)診斷：心衰病(脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停)西醫(yī)診斷：（缺血性心肌病）房顫心功能IV級(jí) ?肺源性心臟病胸腔積液 ? ? 中醫(yī)治療? 湯劑以溫陽(yáng)益氣，利水消腫為法，以升陷湯合苓桂術(shù)甘湯加減。否認(rèn)糖尿病，有磺胺藥過(guò)敏史?，F(xiàn)癥見：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動(dòng)后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無(wú)腹脹，納食一般，夜寐差，大便12次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心界向右擴(kuò)大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級(jí)，查：舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。采取的護(hù)理措施（具體，可操作性），達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及商需要解決的護(hù)理診斷/問題。責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷（多媒體課件）。另外可以去網(wǎng)上搜索一些比較先進(jìn)的知識(shí)。劉艷秋護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：此次查房準(zhǔn)備不充分，護(hù)理查房有利于增加知識(shí)更全面的了解病情。需及時(shí)換藥，保持敷料干燥及傷口清潔，促進(jìn)其早期愈合。術(shù)后取平臥位或健側(cè)臥位，臥床休息一天。平時(shí)無(wú)癥狀，繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)局部腫或膿腫，破潰后則形成膿瘺或瘢痕。定于2012年11月21日8:00在全麻下行雙側(cè)耳前瘺管切開引流術(shù)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后病情穩(wěn)定，現(xiàn)已出院裴慧護(hù)士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，邱坤護(hù)士：先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)：瘺管多為單側(cè)性，也可為雙側(cè)，耳前瘺管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。術(shù)后3天監(jiān)測(cè)體溫波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。心電監(jiān)護(hù)示：竇律+起搏心律，監(jiān)護(hù)心率：6078次/分。目前患者精神及食欲一般，床旁輕微活動(dòng)未感不適。520 23:
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