【正文】 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日流腦疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%?！咀⒁馐马棥?積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發(fā)熱對癥處理，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%?！咀⒁馐马棥?積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。接種后觀察30分鐘后再離開?！窘砂Y】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收?！窘臃N程序】接種4劑，第5和18～24月齡各接種1劑。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日第三篇：一類疫苗接種知情同意書白百破疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%?！咀⒁馐马棥?請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！就扑]受種者】≥8月齡人群。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日乙腦疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%?！咀⒁馐马棥?請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。接種后觀察30分鐘后再離開。【注意事項】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。罕見的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例?！窘臃N程序】接種4劑，4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥?！窘砂Y】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜、APGAR評分＜8分者暫緩接種。極為罕見反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病?！窘臃N程序】出生后第3個月內(nèi)的嬰兒或用5UI PPD試驗為陰性的兒童。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%?！咀⒁馐马棥空埬e極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。接種后觀察30分鐘后再離開?！窘砂Y】 過敏體質(zhì)者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。【接種對象】1824月齡的兒童。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。接種后觀察30分鐘后再離開?！窘砂Y】過敏體質(zhì)者，患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！窘臃N對象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日甲肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%?！咀⒁馐马棥?請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。接種百白破疫苗是預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)的有效手段。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：第二篇：一類疫苗接種知情同意書百白破疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** *** 吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況?！窘伞炕紘?yán)重疾病、發(fā)熱者；有過敏史者；注射白喉類毒素或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者?！静涣挤磻?yīng)】注射本品后局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢、或有低熱、疲倦、頭痛等，一般不需處理即自行消退。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。接種白破疫苗，可刺激機體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于經(jīng)吸附百白破聯(lián)合疫苗全程免疫后的兒童的白喉和破傷風(fēng)加強免疫。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。【注意事項】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。如有嚴(yán)重反應(yīng)及時診治。做為A群腦膜炎球菌多糖疫苗的加強免疫，接種2針，3周歲、6周歲分別接種1針，兩針間隔3年以上。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于預(yù)防A群及C群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種?！咀⒁馐马棥拷臃N后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘?！静涣挤磻?yīng)】本疫苗反應(yīng)輕微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，可自行緩解?！久庖叱绦蚝蛣┝俊堪礃?biāo)示量加入稀釋劑復(fù)溶，搖勻立即使用?！窘臃N對象】6月齡～15周歲少年兒童。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況?！咀⒁馐马棥拷臃N后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。妊娠期婦女。體質(zhì)衰弱、有過敏史或癲癇史者。偶有散在皮疹出現(xiàn)，一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗乙型腦炎病毒的免疫力，用于預(yù)防流行性乙型腦炎。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節(jié)使用。注射過人免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個月以上再接種本疫苗。對硫酸卡那霉素過敏者禁用。免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療者?！窘伞可眢w不適，℃者?！静涣挤磻?yīng)】注射疫苗后少數(shù)可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，一般在72小時內(nèi)自行緩解?！久庖叱绦蚝蛣┝俊?8月齡接種1劑?！窘臃N對象】18月齡以上的甲型肝炎易感者。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居第二。