【正文】 PPD試驗(yàn)陰性的兒童（PPD試驗(yàn)后48～72小時局部硬結(jié)在5mm以下者為陰性）。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況?！窘伞堪l(fā)熱、患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；對酵母成分過敏者。16歲以下人群每1次劑量為5μg，16歲或16歲以上人群每1次劑量為10μg?；A(chǔ)免疫程序?yàn)?針，分別在第0個月、第1個月和第6個月接種?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于預(yù)防乙型肝炎。）第四篇：四川省一類疫苗預(yù)防接種知情同意書重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字：，接種日期：，疫苗生產(chǎn)企業(yè)。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。使用不同的減毒活疫苗進(jìn)行預(yù)防接種時，應(yīng)間隔至少1個月以上。接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。極罕見不良反應(yīng)為：引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）。未控制的癲癇和患其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。本次服用的脊灰疫苗是免費(fèi)的?？诜顾杌屹|(zhì)炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細(xì)胞）（簡稱脊灰疫苗）后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗脊灰病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防小兒麻痹的目的。本同意書一式兩份，一份受種者（監(jiān)護(hù)人）保留，一份供接種單位存檔。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字，日期第二篇：預(yù)防接種知情同意書預(yù)防接種知情同意書為了保障受種方的知情同意權(quán)，受種方在預(yù)防接種前應(yīng)知曉以下內(nèi)容： 預(yù)防接種的有關(guān)政策：☆免疫規(guī)劃疫苗分為第1類和第2類疫苗，第1類疫苗由政府免費(fèi)提供，第2類疫苗由公民自費(fèi)并自愿受種；☆國家實(shí)行有計劃的預(yù)防接種制度，公民應(yīng)當(dāng)依照政府的規(guī)定接種1類疫苗；☆ 預(yù)防接種證是個人接種史的有效證明，在入托、入園、入學(xué)及出國時需要驗(yàn)證，請妥善保管； 有以下情況者暫緩進(jìn)行預(yù)防接種，情況緩解或痊愈后再行接種：☆接種部位有嚴(yán)重皮炎、濕疹、牛皮癬及化膿性皮膚病者。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。疫苗有效期：18個月。注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。接種甲肝減毒活疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療。極罕見不良反應(yīng)： 過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。接種疫苗后，偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，必要時可對癥治療。一般接種疫苗后12周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)?；嘉纯刂频陌d癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。本次接種的甲肝減毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。接種凍干甲型肝炎減毒活疫苗（簡稱甲肝減毒活疫苗）可以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗甲型肝炎病毒的免疫力，預(yù)防甲型病毒性肝炎的發(fā)生。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字，日期凍干甲型肝炎減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長：您好！甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播因素復(fù)雜、流行面廣泛，發(fā)病率較高等特點(diǎn)。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。疫苗有效期：18個月。注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本品，以免影響免疫效果。接種乙腦減毒活疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。（3）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時應(yīng)及時就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏規(guī)范治療，治療不當(dāng)或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎。（2）過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天可自行緩解，不需處理，必要時適當(dāng)休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時間超過48小時者，可給予物理方法或藥物對癥處理。接種乙腦減毒活疫苗可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)（1）一般接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。以下情況不能接種乙腦減毒活疫苗：已知對該疫苗所含的任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。乙腦減毒活疫苗免疫程序是8月齡接種第1劑，2周歲接種第2劑。本病經(jīng)蚊蟲傳播，臨床上以高熱，抽搐，意識障礙以及腦膜刺激征為特征，重癥患者往往留有后遺癥。請您仔細(xì)閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：兒童姓名：，家長姓名：，日期：。預(yù)防接種前，請家長如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。（4）血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。應(yīng)及時搶救，注射腎上腺素進(jìn)行治療。極罕見不良反應(yīng)：（1）過敏性皮疹：接種疫苗后72小時內(nèi)可出現(xiàn)皮疹，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療。罕見不良反應(yīng)：（1）嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對癥處理，以防高熱驚厥。（2）接種疫苗后可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。以下情況不能接種A群流腦疫苗：已知對該疫苗的任何成分過敏者。A群流腦疫苗免疫程序是618月齡接種2劑次，兩劑間隔時間不少于3個月。流腦多發(fā)于兒童，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，暴發(fā)型流腦可引起死亡。請您仔細(xì)閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：兒童姓名：，家長姓名：，日期：。預(yù)防接種前，請家長如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。（5）文獻(xiàn)報道可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性剝脫性皮炎。（3）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時應(yīng)及時救診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當(dāng)或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎。極罕見不良反應(yīng)：（1）過敏性皮疹：一般在接種疫苗后72小時內(nèi)可能出現(xiàn)皮疹，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療。罕見不良反應(yīng)：（1）嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對癥處理，以防高熱驚厥。（2）一般在接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。以下情況不能接種A群C群流腦疫苗：已知對該疫苗的任何成分過敏者。A群C群流腦疫苗免疫程序是3周歲接種第1劑，6周歲接種第2劑。腦膜炎球菌有13種血清群，我國致病的血清群以A群和C群為主。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字，日期群腦膜炎球菌多糖疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長：您好！流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎球菌引起經(jīng)呼吸道傳播的一種化膿性腦膜炎。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。疫苗有效期：18個月。注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。接種麻腮風(fēng)疫苗應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。（3）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時應(yīng)及時就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當(dāng)或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎。（2）過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。（3）皮疹：一般接種疫苗后612天，可能出現(xiàn)散在皮疹，出疹時間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。（2）一般接種疫苗后12周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。本次接種的麻腮風(fēng)疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。接種麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗（簡稱麻腮風(fēng)疫苗）可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫力，達(dá)到預(yù)防麻疹、風(fēng)疹和流行性腮腺炎的目的。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)耳垂下腫大，張口或咀嚼時疼痛。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字，日期麻腮風(fēng)（麻風(fēng)、麻腮、麻疹）減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長：您好！麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹為特征，嚴(yán)重者并發(fā)肺炎、心肌炎，可危及生命。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。疫苗有效期：18個月。注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。接種麻風(fēng)疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。（3）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時應(yīng)及時就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當(dāng)或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎。（2）過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理，必要時適當(dāng)休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時間超過48小時者，可采用物理方法或藥物進(jìn)行對癥處理。接種麻風(fēng)疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。以下情況不能接種麻風(fēng)疫苗：已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。麻風(fēng)疫苗免疫程序是8月齡接種1劑。麻疹和風(fēng)疹病毒的傳播能力極強(qiáng)，可以通過講話、咳嗽、噴嚏進(jìn)行傳播。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字，日期麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長：您好！麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹為特征，嚴(yán)重者并發(fā)肺炎、心肌炎，可危及生命。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。疫苗有效期：—20℃以下有效期為24個月。注射免疫球蛋白應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。服用脊灰疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。未控制的癲癇和患其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?；技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。本次服用的脊灰疫苗是免費(fèi)的?？诜顾杌屹|(zhì)炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細(xì)胞）（簡稱脊灰疫苗）后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗脊灰病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防小兒麻痹的目的。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。疫苗有效期：24個月。注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘