【正文】 每個月對每個醫(yī)療組考核12次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進行自我管理（附頁1）三、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)我院、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《X我院常見基本診療規(guī)范》、《我院醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標(biāo)準(zhǔn)》、《我院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、塘田市中心衛(wèi)生院《醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《我院醫(yī)院工作職責(zé)》和《我院醫(yī)院2011年經(jīng)改方案》為標(biāo)準(zhǔn)。（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。可以結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員35人組成，要有分工，責(zé)任到人。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實施全面質(zhì)量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。（二）科級管理組織醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。各委員會要有職責(zé)、工作計劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。）加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團的作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理）。重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。2．疾病相關(guān)檢查。（二）檢查手段1．病案調(diào)查。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。(十)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對全院質(zhì)量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。(八)質(zhì)量管理工作應(yīng)有相應(yīng)文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成總結(jié)報告，定期逐級上報。注重環(huán)節(jié)管理，運用科學(xué)的組織、計劃、控制等方式來提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。(五)各個科室成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)自查本科室質(zhì)量管理工作。監(jiān)督抽查全院質(zhì)量管理工作情況。（二）建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質(zhì)量管理體系。做好醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質(zhì)量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理情況。組織領(lǐng)導(dǎo)全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比。二、健全質(zhì)量管理委員會及職責(zé)主任：高歧奎（院長）副主任：史世標(biāo)（分 院 長）任栗紅（醫(yī)療組長）成員：楊樹芳（護 士 長）孫向東 成立院質(zhì)量管理組織醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)療組長及相關(guān)人員組成，王風(fēng)由史世標(biāo)具體負(fù)責(zé)。王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。十、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對全院質(zhì)量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。八、質(zhì)量管理工作應(yīng)有相應(yīng)文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成總結(jié)報告，定期逐級上報。注重環(huán)節(jié)管理，運用科學(xué)的組織、計劃、控制等方式來提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。五、各個科室成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)自查本科室質(zhì)量管理工作。監(jiān)督抽查全院質(zhì)量管理工作情況。二、建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質(zhì)量管理體系。做好醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質(zhì)量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理情況。組織領(lǐng)導(dǎo)全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比。第二篇：2010醫(yī)療質(zhì)量管理方案王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)護質(zhì)量管理委員會主任：高歧奎（院長）副主任：史世標(biāo)（分 院 長）任栗紅（醫(yī)療組長）成員：楊樹芳（護 士 長）孫向東成立院質(zhì)量管理組織醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)療組長及相關(guān)人員組成，王風(fēng)分院由史世標(biāo)具體負(fù)責(zé)。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科室質(zhì)量管理工作情況（5分）：每月1次科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，未完成扣2分；科室各質(zhì)量管理小組有工作實施記錄，每月至少1次，未完成扣2分；嚴(yán)格執(zhí)行科室各項質(zhì)量管理措施，每發(fā)現(xiàn)1項執(zhí)行不徹底扣2分；每月檢查1次，各項扣分相加，扣完為止。征求臨床科室意見（5分）：科主任下臨床征求意見并做好記錄，每月至少2次，未開展工作扣5分，開展工作有缺陷酌情扣分交接班記錄（5分）：值班科室月末查每日交接班記錄本，每缺一次記錄者，扣完為止；。；按扣分總和計算，每扣5分扣管理者1分；，按扣分總和計算，每扣5分扣管理者1分。保持機器清潔衛(wèi)生，每月至少檢查2次，每查實一例，扣1分；未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意，隨意拆卸、改裝、外借儀器者,每次扣5分。其他項目同臨床科室考核方案。醫(yī)療安全（5分）：差錯、事故或醫(yī)療安全隱患未及時上報，每例扣管理者3分；發(fā)生差錯、事故，給醫(yī)院帶來損失，損失金額5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣5分；以上12條的扣分相加，扣完為止。凡屬危急值未報告者查記錄本。；按扣分總和計算，每扣5分扣管理者1分，按扣分總和計算，每扣5分扣管理者1分。保持機器清潔衛(wèi)生，每月至少檢查2次，每查實一例，扣1分；未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意，隨意拆卸、改裝、外借儀器者,每次扣5分。對參加室間質(zhì)量評價結(jié)果不理想的項目有質(zhì)量分析記錄，每缺1次無分析記錄扣管理者5分。六、檢驗科管理方案（一）科室檢驗質(zhì)量（40分）實驗室質(zhì)量控制（5分）：每月檢查上月室內(nèi)質(zhì)控記錄，對必須進行室內(nèi)質(zhì)控的項目（血常規(guī)5項、生化常規(guī)項目20項、兩對半5項），每缺一個項目，；按扣分總和計算，每扣3分扣管理者1分。調(diào)配人發(fā)藥時應(yīng)主動向病人或家屬交代藥品用法及注意事項。2 是否進行缺藥登記 藥品調(diào)劑管理：1調(diào)配處方時，應(yīng)認(rèn)真核對處方內(nèi)容；對錯誤或不規(guī)范處方應(yīng)拒絕調(diào)配；并及時與處方醫(yī)師聯(lián)系說明錯誤原因，進行更正，處方醫(yī)師應(yīng)在更改處簽名。特殊藥品管理：麻醉、精神藥品專柜加鎖、專用處方、專冊登記，每日清點、帳物相符。藥品儲存管理：1 對藥品實行按藥品性質(zhì)、劑型分類管理，定位存放保管 2嚴(yán)格按要求儲存藥品，做好每日兩次的溫濕度記錄 3近效期藥品管理：每月一次逐一清點近、失效期及變質(zhì)失效藥品并做好登記記錄。五、藥劑科管理方案（一）藥品、耗材質(zhì)量管理（60分）藥品采購管理：1 是否按掛網(wǎng)藥品、耗材采購 2 是否實行“一品兩規(guī)”3 是否從有資質(zhì)公司進貨。醫(yī)療質(zhì)量管理自查（5分）：每月檢查科主任醫(yī)療質(zhì)量管理自查情況，包括檢查門診病歷、門診日志、處方等，未開展工作扣5分，未認(rèn)真完成扣4分。門診日志書寫（5分）：每月隨機抽查每位門診醫(yī)生2次門診日志書寫情況，扣完為止；同時當(dāng)事醫(yī)生每例書寫不完整扣款5元。四、門診部管理方案（一）科室醫(yī)療質(zhì)量管理（30分）處方質(zhì)量（5分）：每月隨機檢查科室處方500張，扣完為止； 合理用藥（5分）：每月隨機檢查科室門診病歷5份，每例不合理用藥扣1分，扣完為止。處方質(zhì)量（5分）：每月隨機檢查科室