【正文】 于現(xiàn)場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。因?yàn)樗烙诂F(xiàn)場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。調(diào)查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個罐區(qū)的空氣中已經(jīng)彌漫著大量可燃?xì)怏w，其直接證據(jù)有：（1）21時5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃?xì)怏w的怪味；（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃?xì)怏w的報警信號顯示。7．4．2 事故原因分析事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個階段：（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃?xì)怏w泄漏；（2）（2）21時27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個罐區(qū)發(fā)生大火?！貏e重大事故作出批復(fù)，認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。2739。27”特別重大事故分析7．4．1 事故概況1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1．17億元。7．4 北京東方化工廠“97然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機(jī)體群。所強(qiáng)調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實(shí)安全經(jīng)費(fèi)，建設(shè)現(xiàn)場防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全檢查和隱患整改。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。7．3．4．2 預(yù)防事故必須加強(qiáng)人的管理和教育這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個環(huán)節(jié)不通，也不會釀成如此大的事故。但這個廠仍未吸取教訓(xùn)，致使轟動全國的“10由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險火情。對于這些問題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。特別嚴(yán)重的是庫區(qū)對機(jī)動車輛管理不嚴(yán)，未裝阻火器的機(jī)動車輛可以隨意進(jìn)出。據(jù)消防部門調(diào)查，310號油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實(shí)施過程中既沒有按消防規(guī)范對消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計，建成的汽油罐區(qū)一直沒有形成環(huán)形消防通道，造成火災(zāi)時普通消防車不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應(yīng)起的作用，延誤了滅火的時機(jī)。(6)該油罐區(qū)屬一級防火防爆區(qū)，拖拉機(jī)等機(jī)動車輛理應(yīng)禁入，但廠里對外單位機(jī)動車頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機(jī)手竟持過期的通行證將拖拉機(jī)從油罐區(qū)旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導(dǎo)致了“10．21”火災(zāi)事故的發(fā)生。(4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。(2)操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。18時15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機(jī)的尾氣排氣火花點(diǎn)燃了大面積擴(kuò)散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災(zāi)事故。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴(yán)重，前胸有幾處開創(chuàng)性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機(jī)排氣管火星引爆可燃?xì)怏w的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。c．呂國生駕駛拖拉機(jī)經(jīng)過的道路，恰好是汽油蒸氣擴(kuò)散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點(diǎn)，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。（2）手扶拖拉機(jī)排氣管火星引爆的認(rèn)定a．經(jīng)鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機(jī)雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。但經(jīng)專家組論證，靜電引爆給予排除。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。（1）靜電引爆的可能性當(dāng)汽油溢冒擴(kuò)散后，靜電產(chǎn)生的條件分析：a．人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。當(dāng)時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區(qū)公路的手扶拖拉機(jī)排氣管冒出的火花，還有一種認(rèn)為是靜電所致。所以，310號油罐火災(zāi)中汽油總損失量為182．394t。地面吸附及明溝燃燒損失油量為：G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)=182．394一(48．874+25．064十11．15)22=97．306(t)排水明溝燒損油量為：80．851160O．5 =46893kg(46．893t)。（3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴(kuò)散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。在當(dāng)時風(fēng)速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。；取17．78m； h一燃燒時間，h=17 h。h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m按下列公式計算：G1=W（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。15m，減少1．822m，合計減量為855．588t，這部分油全部進(jìn)入了310號罐。26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說明310號罐入口閥事故前已經(jīng)處于開啟狀態(tài)，進(jìn)入310號罐的油量應(yīng)該是311號罐的減少量。經(jīng)查，310號罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內(nèi)打入310號罐的量。但火災(zāi)后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。7．3．2．2溢流油料分布量罐區(qū)的空間爆炸和大面積燃燒，310號油罐在罐區(qū)爆炸后的罐頂溢油狀態(tài)下的燃燒，以及311號油罐火災(zāi)后油位下降的事實(shí)說明：罐區(qū)310號和311號油罐在爆炸前罐內(nèi)油位都發(fā)生了非正常變化。（3）空間爆炸當(dāng)量的計算汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當(dāng)量相當(dāng)于96．737t。M一油氣平均分子量；取M=96。M／22．410 式中 G一燃爆損耗汽油量，tS一燃爆面積，m。H經(jīng)現(xiàn)場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因?yàn)橐晃徊僮鞴ぐl(fā)現(xiàn)情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當(dāng)然各擴(kuò)散點(diǎn)擴(kuò)散濃度不盡相同。經(jīng)測量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437．5m2；盡管現(xiàn)場地勢不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴(kuò)散的平均高度3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學(xué)的計算分析找到準(zhǔn)確的答案。然而，對于這樣一起大火?，F(xiàn)場2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟(jì)損失38．96萬元。到場消防力量實(shí)施統(tǒng)一指揮，先冷卻控制，15個小時發(fā)起總攻，經(jīng)過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復(fù)燃火勢和持續(xù)冷卻。汽油罐出口閥，造成了311號罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴(kuò)散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機(jī)排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時多火點(diǎn)燒成一片，燃燒面積達(dá)23437．5m。5”特大爆炸火災(zāi)事故是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。5”特大爆炸火災(zāi)事故的直接原因。7．2．4 結(jié)論干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內(nèi)化學(xué)危險品存放嚴(yán)重違章是造成“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。7號平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時存放有保險粉、元明粉以及布匹、紙板等。5號平倉內(nèi)有保險粉和強(qiáng)氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。如3號平倉內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強(qiáng)氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實(shí)際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。7．2．3．3平倉混裝嚴(yán)重按深公爆證字l號批準(zhǔn)文件和深公毒證字89105號批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。深圳市公安局也未進(jìn)行有效監(jiān)督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴(yán)重后果。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應(yīng)立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處”。7．2．3．2 火險隱患沒有整改1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊(duì)對安貿(mào)危險物品儲運(yùn)公司的倉庫進(jìn)行防火安全檢查，發(fā)現(xiàn)重大火險隱患，給該公司發(fā)出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內(nèi)容有兩條：第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉(zhuǎn)倉庫報的，現(xiàn)將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質(zhì)時，未報經(jīng)市消防部門審核。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存?zhèn)}庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達(dá)深圳北站辦理的危險貨物。在不具備條件的情況下就審批、發(fā)證。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。1990年10月15日發(fā)了營業(yè)執(zhí)照。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運(yùn)輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險物品儲運(yùn)公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營范圍為危險物品的儲存、運(yùn)輸及裝卸搬運(yùn)(須經(jīng)市運(yùn)輸局和公安局審批、備案)。1990年6月18日，深圳中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲運(yùn)公司與深圳市爆炸危險物品服務(wù)公司聯(lián)合給深圳市人民政府報送“關(guān)于成立合營公司‘深圳市危險物品儲運(yùn)公司’的請示”，附有公司章程、合同和可行性研究報告。該倉庫啟用后，未報經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯(lián)體倉。1987年5月29日，市城市規(guī)劃局方案審查項(xiàng)目名稱為干雜貨平倉；設(shè)計單位按干雜品庫設(shè)計；1987年8月26日、9月13日基建工程項(xiàng)目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊(duì)按照干雜貨平倉的使用性質(zhì)對清6干雜貨平倉進(jìn)行消防驗(yàn)收，發(fā)給消防驗(yàn)收合格證?；馂?zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區(qū)形成一片火海。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補(bǔ)充，形成蘑菇狀云團(tuán)。7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴(yán)重破壞。6號倉內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點(diǎn)44℃，沸點(diǎn)77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點(diǎn)18．9℃，沸點(diǎn)31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點(diǎn)4．4℃，沸點(diǎn)110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點(diǎn)12．7℃，沸點(diǎn)78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發(fā)生燃爆。這是發(fā)生事故的直接原因。北京理工大學(xué)八系84實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應(yīng)，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陡峭放熱峰。(3)4號倉內(nèi)多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。8月5日上午，從4號倉搬運(yùn)出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內(nèi)東北角)經(jīng)倉中間通道運(yùn)出裝入香港來的貨柜汽車運(yùn)走；8月5日中午12時，又加班裝運(yùn)硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運(yùn)4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。事故前，4號倉內(nèi)已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺上。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強(qiáng)還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內(nèi)，此外，倉內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災(zāi)爆炸提供了物質(zhì)條件。當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十?dāng)天4號倉內(nèi)無叉車作業(yè)；庫區(qū)禁煙禁火3嚴(yán)格；倉內(nèi)通風(fēng)尚好；倉內(nèi)除防爆燈外無其它電氣設(shè)施，防爆燈開關(guān)在8號倉旁辦公室內(nèi)集中控制。4號倉內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。7．2．2．5 第一次爆炸物數(shù)量的確定4號倉內(nèi)存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。經(jīng)追查鐵路運(yùn)輸發(fā)票和安貿(mào)公司財務(wù)處收款票據(jù)，確證4號倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。7．2．2．4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險品儲運(yùn)公司提供的事故前4號倉內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機(jī))提供的證詞和裝卸隊(duì)提供的旁證，均言證4號倉內(nèi)東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。以上三次時間數(shù)據(jù)，符合事實(shí)邏輯。又據(jù)最先得到火災(zāi)報警的筍崗消防中隊(duì)的記錄，接警時間是13時22分。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉(zhuǎn)倉庫小區(qū)總平面布置圖”和“雜品中轉(zhuǎn)倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點(diǎn)在4號倉中部偏南處。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。5”特大爆炸火災(zāi)事故是先起火后爆炸，進(jìn)一步蔓延擴(kuò)大成災(zāi)：1993年8月5日，大約13時10分，清六平倉4號倉內(nèi)冒煙、起火，引燃倉內(nèi)堆放的可燃物并于13時26分發(fā)生第一次爆炸，徹底摧毀了4號連體倉，強(qiáng)大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學(xué)危險品暴露于火焰之前?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下。事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場，對搶險救災(zāi)和