【正文】 1接地刀閘接地位臵的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線4004南刀閘時(shí)，電動(dòng)未合上，采取了手動(dòng)合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動(dòng)作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、春二甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、1號機(jī)發(fā)變組4011開關(guān)、1高備變4019開關(guān)跳閘。6日09時(shí)05分，運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線4004開關(guān)測保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。第二部分 誤操作事故篇一、運(yùn)行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過2004年4月6日，某發(fā)電廠進(jìn)行220kV倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。（4）組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《習(xí)慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識。（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對兩會(huì)一活動(dòng)，重新學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定防范措施，在班前會(huì)上，班長必須把當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施說細(xì)說全。（6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒有按要求進(jìn)行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。在吊裝過程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進(jìn)行聯(lián)系。（3）項(xiàng)目部安全活動(dòng)流于形式，沒有認(rèn)真落實(shí)公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動(dòng)記錄中只有危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒有防范措施，說明管理人員和班長對安全活動(dòng)不重視，安全活動(dòng)沒有起到應(yīng)有的作用。暴露問題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，項(xiàng)目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時(shí)圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。2．事故原因 直接原因檢修工作人員手碰運(yùn)行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。（5）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展?兩會(huì)一活動(dòng)?，進(jìn)行規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理的學(xué)習(xí)；提高員工安全技能水平和對危險(xiǎn)識別、控制能力。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實(shí)情況。（2）加強(qiáng)安全生產(chǎn)過程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)本單位的《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，確實(shí)把崗位責(zé)任制落實(shí)到實(shí)處，強(qiáng)化危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，重點(diǎn)控制作業(yè)中的危險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)增加對外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)性。（5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過程中未能預(yù)見物件重心高、有傾翻傷人的危險(xiǎn)性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。（3）組織工作不到位，焊訓(xùn)中心對搬家工作不重視，開工前未進(jìn)行組織分工和采取必要措施，對作業(yè)失去有效管理；汽機(jī)專業(yè)分公司在派出配合人員時(shí)，沒有詳細(xì)了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術(shù)要求，在安全管理上存在漏洞。（2）安全監(jiān)督不到位，各級管理人員沒有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。（3）生產(chǎn)現(xiàn)場以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個(gè)單位配合的工作中，主體單位沒有指定工作負(fù)責(zé)人，使其工作中沒有針對作業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒有采取安全防護(hù)措施，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)。根本原因（1）作業(yè)人員安全意識淡薄，自我防護(hù)意識差，對危險(xiǎn)缺乏識別和控制能力，沒有把?四不傷害?落到實(shí)處。2．事故原因 直接原因（1）液壓升降車前部與萬能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)）前端接觸面積小，沒有全部落實(shí)就盲目拖動(dòng)液壓升降車，產(chǎn)生晃動(dòng)，從而使萬能試驗(yàn)機(jī)底部右前方（西南角）與液壓升降車接觸面脫開落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。汽機(jī)分公司起重班李XX見狀立即聯(lián)系救護(hù)車，約10點(diǎn)30分左右救護(hù)車趕到現(xiàn)場后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。10點(diǎn)20分，6人開始使用液壓升降車?yán)瓌?dòng)、水平搬運(yùn)萬能試驗(yàn)機(jī)，此時(shí)鄭志在北側(cè)拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側(cè)扶萬能試驗(yàn)機(jī)，楊XX在西側(cè)北面、張XX在西側(cè)南面扶萬能試驗(yàn)機(jī)，李XX在西側(cè)一旁觀看，萬能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中，先向北側(cè)傾斜一下，鄭XX見狀立即停止拉車，但萬能試驗(yàn)機(jī)由北向西南、向南弧線晃動(dòng)傾翻（見示意圖）。此時(shí)6人共同將萬能試驗(yàn)機(jī)從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺(tái)上，、西側(cè)一塊木板長約2米、尾部分兩處用磚塊墊起進(jìn)行找平。9時(shí)40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達(dá)新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間處（事故發(fā)生地點(diǎn)，房間南北向，窗戶在南側(cè)），此時(shí)制粉分公司叉車已將萬能試驗(yàn)機(jī)（、）運(yùn)至新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間窗臺(tái)上靠里側(cè)一些位臵，萬能試驗(yàn)機(jī)處于直立位臵。（4）集團(tuán)公司所屬各單位對這起事故要引以為戒，加大反習(xí)慣性違章的工作力度，加強(qiáng)各項(xiàng)安全措施的落實(shí)，杜絕類似 事故的發(fā)生；加強(qiáng)班組管理，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)管理重心下沉，認(rèn)真開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)指標(biāo)的完成。強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理工作；認(rèn)真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設(shè)備狀況、人員素質(zhì)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進(jìn)措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。對設(shè)備缺陷和裝臵性違章進(jìn)行一次徹底的治理，堅(jiān)決杜絕各類違章行為，確保人身和設(shè)備的安全。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠沒有及時(shí)將事故情況向集團(tuán)公司生產(chǎn)調(diào)度室和安全生產(chǎn)職能部門報(bào)告。（4）安全培訓(xùn)工作存在較大差距，職工自我防護(hù)能力差；班組安全活動(dòng)流于形式，且沒有針對性。（3）對設(shè)備缺陷疏于管理，現(xiàn)場安全狀況極差，無法滿足正常生產(chǎn)需要。（2）制度不健全，修訂不及時(shí)，工作人員職責(zé)不清。3．暴露問題（1）各級安全生產(chǎn)第一責(zé)任人和安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人工作不到位。由于存在以上種種問題，沈XX從4米高的集電架平臺(tái)墜落。（6）集電架平臺(tái)無安全護(hù)欄。（5）新滑線投運(yùn)后，舊滑線支架未及時(shí)拆除。（4）在設(shè)備運(yùn)行當(dāng)中處理缺陷。按要求，在沒有采取其它安全措施的情況下，在高度超過1．5米的平臺(tái)上作業(yè)時(shí)，必須使用安全帶。但事故責(zé)任人沒有履行工作票手續(xù)，無票、無監(jiān)護(hù)人、無安全措施工作。（2）違反工作票制度，無票作業(yè)。2．事故原因（1）超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷。班組人員得知后，立即組織人員將其送往醫(yī)院就治。司機(jī)章X隨 即將此情況告知燃運(yùn)副班長沈XX，沈XX便趕到距地面4米高的5龍抓集電架平臺(tái)上處理缺陷，5分鐘后電源恢復(fù)，龍抓司機(jī)繼續(xù)卸煤。反事故措施要真正落實(shí)。做好平時(shí)的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。（1）嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。（3）1100開關(guān)拒動(dòng)原因是動(dòng)力保險(xiǎn)壓接不良，如果壓接良好，就不會(huì)發(fā)生甩負(fù)荷。對于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒起到審核作用。（2）工作票執(zhí)行過程中的嚴(yán)重不到位。（1）工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔，站在運(yùn)行中的渭棗操作機(jī)構(gòu)箱上，不慎造成人身燒傷。11時(shí)38分至11時(shí)50分跳閘線路相繼加運(yùn)。此時(shí)2機(jī)負(fù)荷由50MW下降，經(jīng)2廠高變帶6KVⅡ段母線運(yùn)行，運(yùn)行人員按停機(jī)習(xí)慣，將0廠高變低壓側(cè)620開關(guān)合上（由于北母失壓，0廠高變無電），斷開622開關(guān)，造成廠用電全停，2機(jī)組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機(jī)打閘停機(jī)。王某站在相鄰的渭棗開關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺(tái)上向＃1101開關(guān)上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時(shí)不慎將手搭在渭棗開關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?處，開關(guān)放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。事故前1機(jī)組計(jì)劃小修，2機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷50MW，110KV固定雙母運(yùn)行，＃1100為母聯(lián)開關(guān)，0廠高變在北母運(yùn)行供6KVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。二、檢修人員誤上帶電間隔造成燒傷事故 1．事故經(jīng)過1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運(yùn)行中的110KV開關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關(guān)對人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。（3）、對職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。（2）、檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理3爐三電場阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。第四篇：典型事故案例部分典型事故案例匯編安全監(jiān)督與生產(chǎn)部 2007年4月4日第一部分 人身事故篇一、安全措施不全造成檢修人員在電除塵內(nèi)觸電死亡事故1．事故經(jīng)過2003年5月31日2時(shí)30分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個(gè)電場的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。四、摔傷事故2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵動(dòng)力崗位甲班操作工馮某某騎電動(dòng)自行車到現(xiàn)場巡檢時(shí)，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導(dǎo)致右腳踝關(guān)節(jié)處錯(cuò)位并骨折。操作人員對排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，同時(shí)現(xiàn)場作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因。事故原因：設(shè)備定期作業(yè)未按作業(yè)指導(dǎo)書要求執(zhí)行，降溫時(shí)間短，溫度未降到位。長絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認(rèn)識不足，也是事故發(fā)生的間接原因。事故原因：過濾器切換過程中，閥門內(nèi)漏產(chǎn)生降解物和熔體殘?jiān)?，在排放的過程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當(dāng)閥門開大時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因?；ぱb臵安全生產(chǎn)責(zé)任制未能真正落實(shí)到位，現(xiàn)場安全管理不夠，當(dāng)班職工未能正確佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品，對公司有關(guān)部門及上級檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的老毛病臵若罔聞、熟視無睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。操作工李某某安全意識淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)將反應(yīng)釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進(jìn)入冷凝器上部，殼層內(nèi)的水迅速汽化，瞬間產(chǎn)生較高壓力，導(dǎo)致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。操作人員在處理管線閥門堵塞的過程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護(hù)面罩、石棉手套等勞動(dòng)保護(hù)用品，是事故發(fā)生的重要原因。事故原因：工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過程中，關(guān)閉了酯化反應(yīng)器出料閥，少量殘留液體1,4丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4丁二醇蒸汽，作業(yè)時(shí)卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。三、灼 燙2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應(yīng)器至預(yù)縮聚反應(yīng)器之間熔體管線上方的1,4丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現(xiàn)第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。在《長絲卷繞崗位作業(yè)指導(dǎo)書》中無清理卷繞頭廢絲作業(yè)內(nèi)容，且在相關(guān)HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項(xiàng)，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。童輝到卷繞崗位時(shí)間不長，操作經(jīng)驗(yàn)少，裝臵針對性的安全操作技能培訓(xùn)不全面，童某對卷繞頭構(gòu)造及相關(guān)操作知識要求了解不全面，是事故發(fā)生的間接原因。童某在清理卷繞機(jī)廢絲時(shí)，沒有對卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進(jìn)行確認(rèn)，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。2007年2月8日上午10:00左右，儀化長絲生產(chǎn)中心長絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號位將卷繞頭蓋板推起進(jìn)行清理廢油污絲作業(yè)，在清理過程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節(jié)完全離斷。對于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒有開展相應(yīng)的危險(xiǎn)識別和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，以及現(xiàn)場危險(xiǎn)部位缺乏相應(yīng)的安全警示標(biāo)識。運(yùn)行管理松懈，現(xiàn)場管理人員沒有對作業(yè)過程中違規(guī)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和制止，現(xiàn)場管理存在“低、老、壞”是事故發(fā)生的重要管理原因。檢修管理存在死角。陸某某打開6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動(dòng)的排灰閥帶動(dòng)下降，順勢將顧某某左手帶入排灰閥內(nèi)，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無名指、小指3節(jié)缺損的重傷事故。17時(shí)25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)2爐6灰斗下灰不暢，并找來工具對落灰桶進(jìn)行了敲打，判斷6灰斗有內(nèi)部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報(bào)班長顧某某。星源公司安全教育不落實(shí)，作業(yè)危害識別不到位，作業(yè)安全防范措施不到位；短纖生產(chǎn)中心對計(jì)量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識別不到位，現(xiàn)場防范措施不到位，是事故發(fā)生的間接原因。9時(shí)55分，死者陳某某伸手接工具時(shí)，身體動(dòng)作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側(cè)下擺被相鄰正在運(yùn)轉(zhuǎn)的34位計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計(jì)量泵傳動(dòng)軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢過重，到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進(jìn)行計(jì)量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。孫修成從4擠壓線向叉車通道走過去時(shí)，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無法觀察到叉車，是事故發(fā)生的間接原因。事故原因：叉車司機(jī)違章操作，在行駛時(shí)，沒有及時(shí)觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。當(dāng)事人王某自我防護(hù)意識不強(qiáng)，沒有主動(dòng)閉讓小車，是事故發(fā)生的間接原因。2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運(yùn)動(dòng)的滿載DTY產(chǎn)品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節(jié)斷裂性骨折。事故原因：清洗過濾器未放平，且斜吊過濾器，過濾器突然滑落是事故發(fā)生的直接原因。2006年2月27日9:30，儀化短纖生產(chǎn)中心開發(fā)裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動(dòng)葫蘆從三甘醇槽內(nèi)吊出熔體過濾器進(jìn)行沖洗，由馬某用手穩(wěn)住過濾器。事故原因：李某某在使用夾包車之前，未對車輛進(jìn)行認(rèn)真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過程中撞擊到坡底排水溝蓋板護(hù)牙，是事故發(fā)生的