【正文】 不良反應(yīng)報(bào)告制度》，由各臨床質(zhì)控小組進(jìn)行登記，每月由各科護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、**省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范》、《**省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、《**省門診病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，每月由醫(yī)務(wù)科、門診部、對(duì)門急診病歷進(jìn)行抽查，對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行 28 分析，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。保證醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。(醫(yī)務(wù)科實(shí)施)醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室每月對(duì)醫(yī)院非計(jì)劃性二次手術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，每半年進(jìn)行匯總分析，流程改進(jìn)，減少非計(jì)劃性二次手術(shù)。.“臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度”落實(shí)監(jiān)測(cè)嚴(yán)格執(zhí)行本院臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度，監(jiān)測(cè)危急值的科學(xué)性、實(shí)用性和報(bào)告情況，科室接到危急值報(bào)告時(shí)的處理情況。依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的八個(gè)病種的臨床路徑，我院按照衛(wèi)生部的要求，實(shí)施八個(gè)病種的臨床路徑管理。根據(jù)在工作中發(fā)現(xiàn)的管理較薄弱環(huán)節(jié)，制定2010年優(yōu)先級(jí)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，特別關(guān)注這些環(huán)節(jié)。對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案進(jìn)行評(píng)估。 醫(yī)院每年召開一次管理評(píng)審會(huì)議,院長(zhǎng)主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層各專家委員會(huì)委員會(huì)成員與各主要職能部門負(fù)責(zé)人參加。每月按《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，每季度按《內(nèi)部審核控制程序》進(jìn)行一次內(nèi)審，由管理者代表任組長(zhǎng)，內(nèi)審員對(duì)全院醫(yī)療安全質(zhì)量進(jìn)行檢查監(jiān)督、并將質(zhì)量管理情況形成質(zhì)量報(bào)告，交院長(zhǎng)辦公會(huì)研究討論，制定改進(jìn)措施，使醫(yī)院質(zhì)量管理的各個(gè)環(huán)節(jié)得到有效控制。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每月對(duì)科室質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并自查措施落實(shí)情況。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。：，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占總醫(yī)藥收入的百分比，與上的比較。、平均開放病床數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。：、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。：，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會(huì)效益放在首位，履行社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。，公開途徑符合規(guī)定。；制定院務(wù)公開制度、方案和措施并落實(shí)。，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時(shí)處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。有全院應(yīng)急設(shè)備調(diào)配機(jī)制并落實(shí)。定期巡查，指導(dǎo)使用、保養(yǎng)，保證運(yùn)行良好，提高使用率。、器材、耗材、一次性用品必須驗(yàn)證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證。、物品采購(gòu)計(jì)劃、審批制度。，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證?！耙圆∪藶橹行摹钡姆?wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購(gòu)，合理使用。“小金庫”。，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到無錯(cuò)收、漏收、亂收費(fèi)現(xiàn)象。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本?！额A(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。：健全檔案管理制度，檔案管理嚴(yán)格按部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。、安全。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間（等候具體時(shí)限詳見門診質(zhì)量目標(biāo)）。、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。：、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開單提成等。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案建檔率100%。尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)患者。、妥善處理和反饋患者的投訴。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。：。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費(fèi)合理、透明，并持續(xù)改進(jìn)。21 定期檢查消防設(shè)施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％；實(shí)際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到1：，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到≥3：1； 。、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。針對(duì)存在問題確定質(zhì)量監(jiān)測(cè)的優(yōu)先項(xiàng)目，進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。、職能科室管理層接受專門的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。、法規(guī)和規(guī)章。（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。，按衛(wèi)生部要求進(jìn)行培訓(xùn)。 制定2010年科研計(jì)劃。、科研、繼續(xù)教育質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：，臨床教學(xué)組織健全，教學(xué)計(jì)劃有落實(shí)措施。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。各項(xiàng)醫(yī)療制度落實(shí)，醫(yī)務(wù)科每季檢查匯總一次。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質(zhì)量意識(shí)和安全醫(yī)療意識(shí)。④ 醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員。醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長(zhǎng)作出分析報(bào)告。② 醫(yī)療安全報(bào)告制度各科室每月向醫(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情況。及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)。：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。、治療、診斷、要素膳食，會(huì)診病人應(yīng)建有營(yíng)養(yǎng)病歷。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。：、腦電圖、心電圖、肌電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。，保證來源可追溯?！缎难芗膊〗槿朐\療技術(shù)管理規(guī)范》，專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能，任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。藥庫帳物相符率達(dá)100%，調(diào)劑室藥品定期盤存，帳物相符。，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。有驗(yàn)收記錄制度。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)處方合理性審核，參與查房、會(huì)診等。管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。、細(xì)菌培養(yǎng)。，科學(xué)、合理用血。、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。提高成份輸血率。，滿足臨床需要。：《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。，無明顯誤差及漏檢。，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。，統(tǒng)一管理，資源共享。：《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。醫(yī)技人員相應(yīng)固定。、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。：、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù)。，加強(qiáng)對(duì)有毒及易燃、易爆物品保管。、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。、核對(duì)、登記、歸檔制度。，診斷、評(píng)價(jià)與治療流程和規(guī)范 ：醫(yī)技科室要狠抓室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)的落實(shí)，室間質(zhì)評(píng)要達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。人員配備及其資質(zhì)符合要求；診療場(chǎng)所及床位設(shè)置滿足工作需要；設(shè)備及器材配備符合有關(guān)規(guī)范。、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)師診療方案與醫(yī)囑，工作流程及記錄完整。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術(shù)管理規(guī)范》要求。：、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。麻醉記錄單填寫等情況。：麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準(zhǔn)確率。，每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量。、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行。，從分診到開始搶救、處置時(shí)間不超過5分鐘，10分鐘內(nèi)完成危重患者診療處置。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。：，人員相對(duì)固定。② 有防疫科專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告。：① 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。供臨床用藥參考；督促加強(qiáng)合理用藥，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)。每月開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)與藥敏試驗(yàn)。、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。③ 與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。：① 手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。② 完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。⑥ 建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。④ 保證對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。② 護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。⑦ 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。⑤ 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。③ 護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。① 臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。⑤ 有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，提高護(hù)士的?？萍夹g(shù)水平和應(yīng)急能力。③ 建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案： ① 建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。② 護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。加強(qiáng)護(hù)理人員“三基”考核，合格率要達(dá)到100％。④ 有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。② 對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。⑤ 每月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量檢查（包括病房管理、護(hù)理病歷質(zhì)量、安全醫(yī)療、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離等，特別是差錯(cuò)的防范），并定期分析總結(jié)，改進(jìn)提高。④ 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。努力完成任期護(hù)理管理目標(biāo)及計(jì)劃。：，責(zé)任明確：① 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。⑤不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。③ 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。① 醫(yī)療技術(shù)管理符合