【正文】 清潔與污染兩個窗口，消毒后的物品要有標志，并標明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。供應(yīng)室消毒隔離制度一、嚴格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。室內(nèi)陳設(shè)物及門窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進行清擦。五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進行焚化處理，絕不準亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。四、廁所必須保持潔凈。二、門診每天進行空氣消毒兩次。四、每月對導管室空氣細菌培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不超過500個／m3，并做好記錄。二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌?；厥瘴畚锉环墓ぷ魅藛T，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。對收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準隨地亂扔、亂放。三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時后，再進行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。二、對污染嚴重或傳染病人的被服，收回后要用化學消毒劑溶液浸泡二個時，再進行清洗。每次工作完要洗手消毒一次。四、焚燒員做好自身防護。不準堆積陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對焚燒室進行清毒。二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù)科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護理員隨時更換倒除。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預防院內(nèi)感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導工作。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據(jù)。四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。四、對有關(guān)人員每年進行一次院內(nèi)感染知識的考核。二、加強有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識的學習。十二、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一 次。五、對供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。院內(nèi)感染監(jiān)測制度一、對高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應(yīng)字跡清楚，項目齊全。四、院領(lǐng)導每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8％以內(nèi)。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標準，并不斷加強有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學習，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報。凡強度低于 50uw／cm2的燈管，一律進行更換。如有超標的應(yīng)重新監(jiān)測，重測結(jié)果反饋到科。重點科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測一次。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認真填寫調(diào)查表和周報表，交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科去病案室復查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。3．本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，有定期質(zhì)量管理評價，持續(xù)改進急診工作質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并1．急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于 60 分鐘。2．急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”，結(jié)果有分析。（6）對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”。（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。（2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。2．科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進效果的記錄。4．8．6．2醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。2．有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4．8．6．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄?！荆痢糠稀埃隆保⒓痹\人員的技能水平不斷提高，急診人員設(shè)備操作與技能考核 100%合格?！荆隆糠稀埃谩?，并：1．有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關(guān)制度并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。4．急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。2．經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。4．8．5．2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級 心肺復蘇技能。3．主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆隆糠稀埃谩保?．急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護。4．8．5．1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準 【Ｃ】1．儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準?！荆痢糠稀埃隆?，并有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。2．主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。5．急診服務(wù)流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職要求。3．有培訓與教育，措施落實到位。【Ｃ】1．醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持?！荆痢糠稀埃隆?，并對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費。3．實施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區(qū)救治。【Ｃ】1．有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)/介入）與規(guī)范。4．8．4 實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2．急診住院病人滯留急診觀察比例下降。4．職能部門管理人員知曉相關(guān)要求。2．定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進行分析，有相關(guān)制度。4．8．3．3有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房?！荆隆糠稀埃谩?，并對急診留觀時間超過 72 小時的患者有管理協(xié)調(diào)機制，及時妥善處置。【Ｃ】1．有急診留觀患者的管理制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。2．檢診、分診準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶救。4．8．3．1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者 【Ｃ】有急診檢診、分診制度并落實?！荆痢糠稀埃隆?，并 主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實?！荆隆糠稀埃谩保?．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。3．有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程?！荆谩?．重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導負責指揮協(xié)調(diào)。2．急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率?！荆隆糠稀埃谩保⒂型暾牡怯涃Y料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價。4．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。2．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。4．8．2．1落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。5．醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。4．連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2．有明確的各部門、各科室職責分工與服務(wù)時限要求。4．8．1．4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。3．無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．急診科、重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。2．急診監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員均經(jīng)ＩＣＵ專業(yè)培訓，技能考核合格。4．8．1．3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”。3．急診手術(shù)室由專職護理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗≥70%）。6．急診病房由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。4．急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和 5 年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔任。2．急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任。4．8．1．2急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。4．8．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求 【Ｃ】1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。第二篇：急診管理與持續(xù)改進4．8．1 合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。2患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。2妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。2防范與減少患者壓瘡發(fā)生