【正文】 競(jìng)爭(zhēng)還不會(huì)成為決定性因素的時(shí)候，那么，在過(guò)渡時(shí)期醫(yī)療保障籌資方式的變化，必然會(huì)影響到醫(yī)療保障服務(wù)的質(zhì)量和效率。而所有這些社會(huì)保險(xiǎn)制度都需要在國(guó)家的有效協(xié)調(diào)下漸進(jìn)地形成。因此，在建立社會(huì)保障制度的過(guò)程中，必須依法確定不同社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，定額確立社會(huì)保障所必須達(dá)到的最低水平，建立不同職業(yè)群體之間的保險(xiǎn)互助機(jī)制。如建立能在主要險(xiǎn)種之間開(kāi)展再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的社會(huì)銀行；建立不同職業(yè)群體之間的保險(xiǎn)互助機(jī)制。必須加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)在社會(huì)保護(hù)方面的重要作用。對(duì)許多企業(yè)來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)上的自主性往往伴隨著財(cái)政上的不穩(wěn)定性。也就是說(shuō)，職工的勞動(dòng)保護(hù)水平大大降低，生產(chǎn)環(huán)境狀況嚴(yán)重惡化，勞動(dòng)強(qiáng)度經(jīng)常毫無(wú)控制地增加回。向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，需要幾代人的艱辛努力才能實(shí)現(xiàn)。對(duì)部分官僚來(lái)說(shuō)，實(shí)際上改革為他們提供了獲取更多利益(高額保險(xiǎn)年金)的可能性。因此，一切都取決于地方的實(shí)力對(duì)比，取決于官僚們對(duì)實(shí)現(xiàn)其利益的新的機(jī)會(huì)的認(rèn)識(shí)程度。就拿俄羅斯醫(yī)療保健體制改革來(lái)說(shuō)，一個(gè)很能說(shuō)明問(wèn)題的事實(shí)是，在執(zhí)行權(quán)力機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)支持改革的地區(qū)，就出現(xiàn)了相當(dāng)多數(shù)量的保險(xiǎn)公司，作為非在職居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的預(yù)算資金也能上繳強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)?？傊?，理論上可以推斷的是，政府雖然出于這樣那樣的動(dòng)機(jī)來(lái)試圖平衡各種利益集團(tuán)的要求，從而或多或少地體現(xiàn)公共利益，但政府官員卻可能成為一個(gè)特殊的利益集團(tuán)，有著與眾不同的特殊利益，這種特殊利益自然也會(huì)體現(xiàn)在其決策行為中，從而體現(xiàn)在政府所制定的決策中。二是官僚們直接通過(guò)自己的努力追求各種特權(quán)和更多的附加福利(如健康保險(xiǎn)、養(yǎng)老金，以及奢侈的豪華辦公設(shè)備、旅游式的出差，等等)。而在一個(gè)等級(jí)制的政體中，上述這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，一是通過(guò)擴(kuò)大其下屬的人數(shù)來(lái)間接地實(shí)現(xiàn)。有些經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，被選舉出來(lái)的政府官員或議員，也像社會(huì)上其他人一樣合乎理性地存在著自身的利益，他們企圖利用現(xiàn)存制度實(shí)現(xiàn)自己的利益最大化。在改革中失去部分權(quán)力，進(jìn)而失去既得利益的政府官員是改革的主要阻力。據(jù)聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)的資料，1994年在俄聯(lián)邦的23個(gè)聯(lián)邦主體中履行承保人職能的只有保險(xiǎn)公司，在14個(gè)聯(lián)邦主體中履行這一職能的只有強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，在34個(gè)聯(lián)邦主體中履行這一職能的既有保險(xiǎn)公司，又有強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施在很大程度上違背了法律的有關(guān)規(guī)定。在這種情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)各組成要素的推行就只能取決于地方權(quán)力機(jī)關(guān)的主觀偏好了。改革并不是他們嘔心瀝血之結(jié)晶，甚至于醫(yī)療保險(xiǎn)的思想與他們?cè)诓筷?duì)醫(yī)院的特殊條件下形成的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)也格格不入。但是，無(wú)論是醫(yī)療保健部還是聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，都沒(méi)有足夠的權(quán)力監(jiān)督聯(lián)邦主體對(duì)醫(yī)療保健法的執(zhí)行情況。俄羅斯國(guó)家作用的削弱、對(duì)醫(yī)療保健體制改革的性質(zhì)和進(jìn)程產(chǎn)生了決定性的影響。由此所造成的后果是，組織方面的改革不是只能部分地實(shí)現(xiàn)，就是被一再地拖延。其次，低估國(guó)家的調(diào)控作用。他們認(rèn)為，在經(jīng)歷改革之初短期的困難時(shí)期之后，經(jīng)濟(jì)會(huì)步入快速增長(zhǎng)的軌道，而對(duì)有可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)衰退根本沒(méi)有很好地予以研究。俄羅斯的社會(huì)保障改革方案是在假定未來(lái)不會(huì)發(fā)生大的經(jīng)濟(jì)危機(jī)的前提條件下制定出來(lái)的。首先，忽略外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境對(duì)社會(huì)保障資金來(lái)源的影響。我們認(rèn)為，這就是影響社會(huì)保障體制改革的深層次原因。因此，社會(huì)保障體制改革方案并不是改革家們深思熟慮的產(chǎn)物，它一誕生就深深地烙上了“休克療法”的印痕。俄羅斯的社會(huì)保障體制改革，是在整體上實(shí)行大規(guī)模的“休克療法”式激進(jìn)轉(zhuǎn)軌戰(zhàn)略的條件下展開(kāi)的。但實(shí)際情況并非如此。所有這些都是制約社會(huì)保障事業(yè)良性發(fā)展的重要因素，也是在進(jìn)一步改革中急需要解決的問(wèn)題。最富有的家庭約占補(bǔ)貼總額的75％，而最貧困的家庭所占的份額只有28％。例如，在發(fā)放的失業(yè)救濟(jì)金中，這項(xiàng)資金的40％以上發(fā)給了富有家庭，而社會(huì)上10％最貧困家庭的失業(yè)者所領(lǐng)取的失業(yè)救濟(jì)金卻只占總額的1％。如果把不需要兒童補(bǔ)貼的家庭所獲得的兒童補(bǔ)貼收回來(lái)，那么，所有需要補(bǔ)貼的家庭都能夠按月足額地領(lǐng)取兒童補(bǔ)貼。據(jù)俄羅斯報(bào)刊透露，目前 64％生活在貧困線(xiàn)以下的家庭不能領(lǐng)取兒童補(bǔ)貼，而這項(xiàng)補(bǔ)貼可能構(gòu)成其家庭收入的20％—50％，而同時(shí)，所支付的60％的兒童補(bǔ)貼卻發(fā)給了生活富有的家庭。這種權(quán)利和義務(wù)相脫離的情況嚴(yán)重違背社會(huì)保障制度的公平原則。各種社會(huì)保障量化指標(biāo)沒(méi)有同繳納相應(yīng)的基金數(shù)額掛鉤，這主要是指暫時(shí)失去勞動(dòng)能力、療養(yǎng)服務(wù)等的補(bǔ)貼數(shù)額和失業(yè)救濟(jì)金的發(fā)放。第四，在社會(huì)保障制度中存在著嚴(yán)重的分配不公現(xiàn)象。一般來(lái)說(shuō)，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)的勞動(dòng)報(bào)酬?duì)顩r和工作條件要好于醫(yī)療保健管理機(jī)關(guān)。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)還把大量的資金用來(lái)配置電腦、購(gòu)買(mǎi)小轎車(chē)和發(fā)放基金會(huì)人員的薪金。％。而剩余的30％存入銀行用作商業(yè)操作。但俄羅斯社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理存在較嚴(yán)重的缺陷，目前被挪作他用的情況時(shí)有發(fā)生。第三，保險(xiǎn)基金沒(méi)有做到“專(zhuān)款專(zhuān)用”，浪費(fèi)嚴(yán)重。管理方面存在的這一問(wèn)題，在一定程度上影響了社會(huì)保障事業(yè)的健康發(fā)展。在幾個(gè)地區(qū)之間建立起來(lái)的、并發(fā)揮地區(qū)間治療中心作用的專(zhuān)門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得不拒絕給其他地區(qū)的居民提供免費(fèi)服務(wù)，因?yàn)樗鼈兊尼t(yī)療費(fèi)用僅僅來(lái)自其所處地區(qū)的預(yù)算撥款。如在強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)間相互結(jié)算制度就沒(méi)有及時(shí)制定出來(lái)。由此可見(jiàn)，在大規(guī)模實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的諸多矛盾都是其法律制度不健全的產(chǎn)物。這種現(xiàn)狀必然導(dǎo)致兩者之間的利益沖突。然而，與強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)相比，醫(yī)療保健機(jī)關(guān)的官員和工作人員既無(wú)權(quán)對(duì)基金會(huì)發(fā)號(hào)施令，又無(wú)權(quán)監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的花費(fèi)和支出。但法律同時(shí)又要求保留醫(yī)療保健管理機(jī)關(guān)。如有關(guān)大規(guī)模實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的法律基礎(chǔ)就存在著很大的漏洞。根據(jù)這種不健全的法律制度制定的政策法規(guī)，在實(shí)施過(guò)程中必然會(huì)產(chǎn)生相互之間的矛盾和沖突。可以說(shuō)，俄羅斯的社會(huì)保障體制改革基本上是在一系列的法律框架下，按照政府和相關(guān)部門(mén)制定的有關(guān)規(guī)定和條例進(jìn)行的。(一)在社會(huì)保障體制改革中存在的主要問(wèn)題醫(yī)療保健改革沒(méi)有實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。許多地區(qū)沒(méi)有建立醫(yī)療保險(xiǎn)公司，而在建立了醫(yī)療保險(xiǎn)公司的地區(qū)，其業(yè)務(wù)活動(dòng)也僅局限于各自的勢(shì)力范圍之內(nèi)，彼此之間并沒(méi)有形成真正的競(jìng)爭(zhēng)；；，自由選擇醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)力仍只停留在“紙面上”，在實(shí)踐中很難實(shí)現(xiàn)；、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是醫(yī)生暫時(shí)都沒(méi)有更有效率地利用資金的動(dòng)機(jī)。盡管醫(yī)療保健撥款制度中的一些結(jié)構(gòu)性改革得以比較順利地進(jìn)行，但醫(yī)療保健的許多重要原則并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。但是，目前的改革與政府希望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)相比，仍有相當(dāng)大的差距，社會(huì)保障制度的基本功能還未得到充分發(fā)揮。因此，從某種意義上說(shuō)，民間社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展，在一定程度弱化了政府的社會(huì)保障功能但又不能代替前者，因此，人們對(duì)政府的期待和不滿(mǎn)有所增加。政府的社會(huì)保障壓力加大由于政府辦的社會(huì)保障面臨越來(lái)越重的財(cái)政壓力，民間辦的社會(huì)保障得以迅速發(fā)展。戰(zhàn)后以來(lái)，日本的家庭結(jié)構(gòu)也處在迅速變化中，其主要趨向是核心家庭化（即至多有一對(duì)夫婦及其未婚子女兩代構(gòu)成的家庭），獨(dú)身家庭化和家庭主婦就業(yè)化[7]。另外，企業(yè)大都建立了生活、保健、技術(shù)培訓(xùn)等多方面的企業(yè)內(nèi)保障項(xiàng)目和設(shè)施，從而替代和減輕了社會(huì)保障的負(fù)擔(dān)。雇傭制度與家庭結(jié)構(gòu)的變化伴隨雇傭制度與家庭結(jié)構(gòu)的急劇變化，企業(yè)和家庭在生活和健康等方面的保障功能日趨弱化，原來(lái)企業(yè)或家庭承擔(dān)的許多保障事務(wù)越來(lái)越轉(zhuǎn)向社會(huì)承擔(dān)。通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)共同支持老年護(hù)理所需要的設(shè)施、服務(wù)等費(fèi)用，國(guó)家、地區(qū)政府、企業(yè)、40歲以上的人都要負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)。這樣，日本社會(huì)保障費(fèi)用的支出將進(jìn)一步膨脹。這意味著日本已成為世界人口老齡化程度最高的國(guó)家之一。據(jù)推算，％，2020年則為25％[15]。70年代以后，由于出生率和死亡率迅速下降，平均壽命大幅度延長(zhǎng)等原因，日本人口老齡化的趨勢(shì)日益明顯，現(xiàn)今已成為日本社會(huì)面臨的最大難題。尤其在90年代更是迅速增長(zhǎng)，1995年平均為210萬(wàn)人，1996年則增至235萬(wàn)人[14]。二是導(dǎo)致勞動(dòng)力需求相對(duì)減少，失業(yè)問(wèn)題日趨嚴(yán)重，以致加重了社會(huì)保障在失業(yè)保險(xiǎn)方面的負(fù)擔(dān)。70年代中期以來(lái)，日本經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的長(zhǎng)期失速，至少?gòu)膬煞矫鎸?duì)日本社會(huì)保障制度形成嚴(yán)重的不利影響：一是導(dǎo)致國(guó)家財(cái)政收入與企業(yè)經(jīng)營(yíng)收入相對(duì)減少，從而導(dǎo)致保障費(fèi)財(cái)源日顯不足。即使在80年代下半期的景氣時(shí)期，其增長(zhǎng)速度也遠(yuǎn)未達(dá)到70年代中期以前的水平。但隨著環(huán)境的變化，日本的社會(huì)保障又面臨一些實(shí)際問(wèn)題，歸納起來(lái)主要有以下幾個(gè)方面：經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)失速60年代至70年代初，日本社會(huì)保障制度的迅速擴(kuò)充和不斷完善，在很大程度上得益于當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)?！皣?guó)庫(kù)負(fù)擔(dān)”以社會(huì)保險(xiǎn)為重點(diǎn)，“地方負(fù)擔(dān)”分布較均衡，更直接地面向國(guó)民生活。中央和地方政府對(duì)社會(huì)保障的財(cái)政撥款，日本統(tǒng)稱(chēng)“公費(fèi)負(fù)擔(dān)”，其中屬于中央政府部分稱(chēng)作“國(guó)庫(kù)負(fù)擔(dān)”，屬于地方政府部分稱(chēng)作“地方負(fù)擔(dān)”[10]。隨著經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)和發(fā)展以及人民生活的改善，社會(huì)貧困面日益縮小，于是從50年代后半期起，日本政府以保證全體國(guó)民生活穩(wěn)定為宗旨，實(shí)施“防貧”對(duì)策，這意味著日本社會(huì)保障已完成了由政府救濟(jì)向社會(huì)保險(xiǎn)的過(guò)渡。其次，社會(huì)保障目的由“扶貧”轉(zhuǎn)向“防貧”。就質(zhì)量而言，例如實(shí)行70歲以上老人“醫(yī)療免費(fèi)化”、兒童補(bǔ)貼“制度化”以及提高養(yǎng)老金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)和家屬醫(yī)療保險(xiǎn)支付比率等。三大特點(diǎn)首先，社會(huì)保障的覆蓋面廣，普遍性強(qiáng)。四為營(yíng)運(yùn)機(jī)構(gòu)，為全國(guó)各地的保險(xiǎn)公司。二為行政管理機(jī)構(gòu)，中央政府由勞動(dòng)省與厚生省負(fù)責(zé)，只管監(jiān)督，直接運(yùn)營(yíng)則由其下屬的地方政府或共同法人組織承擔(dān)。二是實(shí)行分權(quán)式的管理體制。再如公共衛(wèi)生及醫(yī)療有《醫(yī)療法》等共32項(xiàng)[11]。社會(huì)保障的四個(gè)部門(mén)，均有與之相對(duì)應(yīng)的法規(guī)和其他法律的有關(guān)條款，如社會(huì)保險(xiǎn)，屬于醫(yī)療領(lǐng)域的有《健康保險(xiǎn)法》等，屬于養(yǎng)老金領(lǐng)域的有《厚生養(yǎng)老金保險(xiǎn)法》等，屬于雇用領(lǐng)域的有《失業(yè)保險(xiǎn)法》，屬于保護(hù)領(lǐng)域的有《工傷事故補(bǔ)償保險(xiǎn)法》等，屬于社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)及管理領(lǐng)域的有《社會(huì)保險(xiǎn)審議官和社會(huì)保險(xiǎn)審查會(huì)法》等共28項(xiàng)[11]。（3）以健全法制作為強(qiáng)化手段，使社會(huì)保障得以有效運(yùn)營(yíng)和管理日本政府重視依法治理經(jīng)濟(jì)，一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)制度的出臺(tái)，均有嚴(yán)格的法律依據(jù)，可以說(shuō)，戰(zhàn)后日本社會(huì)保障制度形成和發(fā)展過(guò)程，也就是相關(guān)法規(guī)不斷完備和充實(shí)的過(guò)程。與此同時(shí)，中央財(cái)政收入同步增長(zhǎng)，％[11]。而1950至1973年的經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)，不僅從根本上改變了日本經(jīng)濟(jì)面貌，而且也給社會(huì)保障的發(fā)展提供了不可多得的歷史性機(jī)遇。一般而言，一個(gè)國(guó)家社會(huì)保障的發(fā)達(dá)程度總是與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相應(yīng)的。比如在失業(yè)