【正文】 到人。醫(yī)院宣傳科應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營(yíng)造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。各科主任和護(hù)士長(zhǎng)要熟悉和掌握本科室的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專(zhuān)業(yè)的評(píng)審內(nèi)容和評(píng)審方式。成立以三級(jí)創(chuàng)建綜合辦及創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)為主要成員的宣講團(tuán)，定期對(duì)全院各科室、各部門(mén)進(jìn)行創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。四、實(shí)施計(jì)劃（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段：（2017年12月）召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)和意義。5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，在職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。3．全院分為行政后勤、醫(yī)療醫(yī)技、護(hù)理、院感四大專(zhuān)業(yè)組，由各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，按照《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》做好各專(zhuān)業(yè)組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。醫(yī)院成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任主任，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過(guò)程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門(mén)及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平接近宿遷市同級(jí)醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為泗陽(yáng)縣人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價(jià)廉”的服務(wù)。二、目標(biāo)任務(wù)按照“第一年夯實(shí)基礎(chǔ)，第二年拓展提高，第三年確保達(dá)標(biāo)”的基本工作思路，用三年時(shí)間，分步實(shí)施創(chuàng)建工作，確保2020年底通過(guò)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審。根據(jù)宿政辦發(fā)〔2017〕160號(hào)文件《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)宿遷市政府基本公共服務(wù)能力建設(shè)實(shí)施綱要的通知》，我院獲得申報(bào)三級(jí)醫(yī)院的資格，結(jié)合我院“十三五發(fā)展規(guī)劃”要求，2017年12月正式啟動(dòng)創(chuàng)建“三級(jí)醫(yī)院”工作，為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，特制定本方案。創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力，保障人民群眾健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，推動(dòng)我院建設(shè)和發(fā)展的需要，也是泗陽(yáng)縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。時(shí)間緊迫，任務(wù)艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、團(tuán)結(jié)一心，圍繞三級(jí)醫(yī)院評(píng)審這個(gè)中心工作全力迎評(píng)。醫(yī)院組織的二次內(nèi)審和上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家模擬評(píng)審中科室醫(yī)療、護(hù)理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴(yán)厲追究其責(zé)任。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實(shí)施，要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核辦法。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審以評(píng)促建，評(píng)建并舉的要求，各科室在評(píng)審周期內(nèi)，必須保證各項(xiàng)工作正常進(jìn)行，保證完成醫(yī)療工作的各項(xiàng)任務(wù)和指標(biāo)。科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報(bào)創(chuàng)建工作開(kāi)展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回音。認(rèn)真抓好落實(shí)和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)，防止上熱下冷。同時(shí)，黨支部、工會(huì)、共青團(tuán)要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動(dòng)和模范帶頭作用。六、活動(dòng)要求創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實(shí)，必須有計(jì)劃，有步驟穩(wěn)步推進(jìn)。重點(diǎn)突出應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容的培訓(xùn)，必須做到人人過(guò)關(guān)無(wú)盲區(qū)。各科室抓緊時(shí)間再進(jìn)行一次認(rèn)真梳理和準(zhǔn)備。（四）迎評(píng)沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評(píng)審。邀請(qǐng)三甲醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過(guò)程中存在的問(wèn)題和差距，限時(shí)整改。并開(kāi)展管理工具使用的展示及評(píng)比。根據(jù)各部門(mén)（科室）自查情況，創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評(píng)審方式，開(kāi)展內(nèi)審工作，對(duì)各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評(píng)出達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)項(xiàng)。各部門(mén)按創(chuàng)建工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次、反復(fù)組織自查自評(píng)，通過(guò)努力得到的分值堅(jiān)決不能丟，爭(zhēng)取每項(xiàng)必得。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，在較短的時(shí)間內(nèi)力爭(zhēng)本科室的創(chuàng)建工作全面達(dá)標(biāo)。繼續(xù)提高信息化管理水平，準(zhǔn)確繼續(xù)各類(lèi)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報(bào)。（5）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，認(rèn)真落實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中財(cái)務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。（4）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)。（2）醫(yī)務(wù)部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時(shí)下發(fā)各類(lèi)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，各科室對(duì)部頒規(guī)范和指南要進(jìn)行細(xì)化、補(bǔ)充，并組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。制定整改措施（1）各科室根據(jù)查找存在的問(wèn)題，制定切實(shí)可行整改措施，保證本部門(mén)按時(shí)達(dá)標(biāo)。按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)項(xiàng)目，保證人人達(dá)標(biāo)。（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)?？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指定專(zhuān)人限期完成達(dá)標(biāo)。逐項(xiàng)分析找出本科室、本專(zhuān)業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。（6）各科室創(chuàng)建小組，同時(shí)負(fù)責(zé)本科室的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作。（5）根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備較高資質(zhì)的人員組成創(chuàng)建小組，人員3—5人為宜，明確一名創(chuàng)建專(zhuān)干（聯(lián)絡(luò)員）。（3）院辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門(mén)，要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預(yù)案等再進(jìn)行一次全面梳理，及時(shí)修改補(bǔ)充完善并匯編成冊(cè)，并及時(shí)下發(fā)各科室。（2）按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定全院各部門(mén)的評(píng)價(jià)細(xì)則；制定臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及分值分配表；制定全院各部門(mén)所需的各項(xiàng)指標(biāo)及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進(jìn)行檢查的自查方法；制定自查自評(píng)整改計(jì)劃。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。（二）落實(shí)整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。創(chuàng)建辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營(yíng)造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。各部門(mén)、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。著重講解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和評(píng)審要求，使各科室各專(zhuān)業(yè)明確評(píng)審內(nèi)容的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及每個(gè)崗位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。按活動(dòng)方案要求各部門(mén)（科室）簽定責(zé)任狀，層層落實(shí)責(zé)任。（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（X年X月X日—X月X日）召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)和意義。四、組織保證（一）成立創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：XX 副組長(zhǎng)：XX 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。做好臺(tái)賬等資料的準(zhǔn)備工作。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。積極開(kāi)展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲獎(jiǎng)。重視科研教學(xué)管理。抓好重點(diǎn)科室建設(shè)和人隊(duì)伍建設(shè)。按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求開(kāi)展全員培訓(xùn)，要求每個(gè)醫(yī)師熟練掌握病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。重點(diǎn)要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開(kāi)展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級(jí)查房制度和臨床診療行為，切實(shí)做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗位的質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。明確管理體系工作職責(zé)。根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合