【正文】 綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院是一個(gè)系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，推動(dòng)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動(dòng)三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制定創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工程實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院為動(dòng)力，不斷提高管理水平和管理效能。以質(zhì)量建設(shè)為核心，抓好質(zhì)量安全管理，落實(shí)患者安全十大目標(biāo)為重點(diǎn)，提高質(zhì)量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。二、目標(biāo)任務(wù)用三年時(shí)間，使我院通過衛(wèi)生廳三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審。通過三級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平達(dá)到同級(jí)醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價(jià)廉”的服務(wù)。三、工作內(nèi)容三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點(diǎn)、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年、“質(zhì)量萬里行”和三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建章理制，補(bǔ)充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊(cè)。明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護(hù)士長）、醫(yī)療（護(hù)理）組長、工作人員的五級(jí)管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級(jí)抓一級(jí)、一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評(píng)審的核心，持續(xù)改進(jìn)是評(píng)審重點(diǎn)。重點(diǎn)要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級(jí)查房制度和臨床診療行為，切實(shí)做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗位的質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓(xùn)，要求每個(gè)醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達(dá)到4級(jí)以上水準(zhǔn)。抓好重點(diǎn)科室建設(shè)和人隊(duì)伍建設(shè)。重點(diǎn)專科和一般?？埔凑赵u(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不斷開展新技術(shù)新項(xiàng)目，在評(píng)審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個(gè)新的臺(tái)階，完成一個(gè)省級(jí)重點(diǎn)?？频纳陥?bào)，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。重視科研教學(xué)管理。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員申報(bào)科研課題，爭(zhēng)取在更高層次立項(xiàng)。積極開展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲獎(jiǎng)。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實(shí)施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高社會(huì)和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。加強(qiáng)重要指標(biāo)管理。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確無誤，并具有可追溯性。做好臺(tái)賬等資料的準(zhǔn)備工作。評(píng)審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺(tái)賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實(shí)、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。四、組織保證（一）成立創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：XX 副組長：XX 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX（二）成立檢查督導(dǎo)組為進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)建工作落到實(shí)處，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行適時(shí)、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負(fù)責(zé)”的原則，具體分工如下：（一）質(zhì)控組（對(duì)創(chuàng)建工作質(zhì)量進(jìn)行檢查）組長：XX 成 員：XX（二）醫(yī)療組 組長：XX 成員：XX（三）醫(yī)技組 組長：XX 成員：XX（四）護(hù)理、院感組 組長：XX 成員：XX（五）行政后勤組組 長：XX 成 員：XX五、實(shí)施步驟創(chuàng)建活動(dòng)分為：學(xué)習(xí)動(dòng)員、落實(shí)整改、自查自評(píng)、全面迎評(píng)四個(gè)階段。（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（X年X月X日—X月X日）召開動(dòng)員大會(huì)使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并制定創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施方案，下發(fā)各科室。按活動(dòng)方案要求各部門（科室）簽定責(zé)任狀，層層落實(shí)責(zé)任。邀請(qǐng)?zhí)K北人民醫(yī)院的評(píng)審專家對(duì)全院科主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士及行政后勤工作人員分別進(jìn)行再培訓(xùn)。著重講解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和評(píng)審要求，使各科室各專業(yè)明確評(píng)審內(nèi)容的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及每個(gè)崗位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。三月份為全院標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)月，創(chuàng)建辦制定完整的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評(píng)審內(nèi)容和評(píng)審方式，并對(duì)臨床、醫(yī)技科室的主任、護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，保證全院各個(gè)崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關(guān)的評(píng)審內(nèi)容。各部門、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。通過學(xué)習(xí)形成資料目錄，規(guī)范資料內(nèi)容，進(jìn)行自評(píng)，對(duì)各條標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的創(chuàng)建計(jì)劃及方案。創(chuàng)建辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)開展管理工具使用的培訓(xùn)。（二）落實(shí)整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺陷，制定措施認(rèn)真整改，全面完成各項(xiàng)創(chuàng)建指標(biāo)。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。對(duì)照三級(jí)醫(yī)院必備技術(shù)項(xiàng)目，各專業(yè)各學(xué)科對(duì)自身實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，找出優(yōu)勢(shì)和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計(jì)劃。（2）按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定全院各部門的評(píng)價(jià)細(xì)則；制定臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及分值分配表；制定全院各部門所需的各項(xiàng)指標(biāo)及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進(jìn)行檢查的自查方法；制定自查自評(píng)整改計(jì)劃。年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員的部級(jí)培訓(xùn)，涵蓋所有院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、部分臨床科主任及護(hù)士長。（3）院辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預(yù)案等再進(jìn)行一次全面梳理，及時(shí)修改補(bǔ)充完善并匯編成冊(cè)，并及時(shí)下發(fā)各科室。（4）各科室要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問題。（5）根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護(hù)士長與具備較高資質(zhì)的人員組成創(chuàng)建小組，人員3—5人為宜，明確一名創(chuàng)建專干（聯(lián)絡(luò)員）?？剖覄?chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅(jiān)決