【正文】 外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標(biāo)準(zhǔn)按裝，（2）堅持日常監(jiān)測，并做好詳細記錄，（3）每36個月對照射強度監(jiān)測一次（強度高于90uW/c㎡，6個月監(jiān)測一次；70 uW/c㎡90uW/c㎡3個月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā)“紫外線燈強度監(jiān)測評價卡，不合格燈管及時更換。化學(xué)監(jiān)測每包進行。積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進行知識更新。暫存處負責(zé)，轉(zhuǎn)運，焚燒。存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識清楚。一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進行清潔或消毒。無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時空氣消毒。診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。器械浸泡時要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時間以及保存時間。1抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。紫外線消毒有照射時間登記。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監(jiān)測。以免在取物時接觸容器外部而污染。無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。五、抗生素應(yīng)用管理制度藥劑科負責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。新進燈管≥90 uW/cm2建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。主要監(jiān)測指標(biāo)：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報率≤10%。掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。1監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。1定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭?、漏報率。二、醫(yī)院感染管理科工作制度加強業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行管理。醫(yī)院應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。分析調(diào)查資料，對病例的科室分布，人群分布和時間分布進行描述；分析流行或爆發(fā)的原因，推測可能的感染源，感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。證實流行或爆發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或爆發(fā)。查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。①病情嚴重者，如敗血癥或感染性休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心肺復(fù)蘇后感染或器官移植后感染、臟器穿孔、急性或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、多發(fā)性創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。(c)毒副反應(yīng)很大或需要保留的藥物為三線藥物，需經(jīng)科主任及副主任醫(yī)師以上同意或?qū)？茣\方可使用。（8）醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院藥事管理委員會應(yīng)根據(jù)抗生素對不同細菌療效、副作用大小、價格等情況，將抗生素分為一線、二線、三線藥物，實行分線管理，分線管理應(yīng)遵循以下原則：(a)將療效好、副作用小、價格低廉藥物為第一線藥物，有處方權(quán)的醫(yī)生均可根據(jù)需要使用。(c)醫(yī)院感染暴發(fā)時，分離的菌株對該抗生素都具有耐藥性。（6）確定某種抗生素限制使用的依據(jù)有：(a)細菌藥敏監(jiān)測資料表明，醫(yī)院內(nèi)分離的菌株已對該抗生素普遍具有耐藥性。（4）藥劑科應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實，定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息。（2）護士應(yīng)了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。（9）存在藥物間的配伍禁忌。（7）發(fā)生嚴重毒性或過敏反應(yīng)時繼續(xù)用藥。（5）病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥。（3）給藥途徑或給藥間隔時間不正確?？股氐牟缓侠硎褂孟铝星闆r一般視為不合理使用抗生素：（1）選用對病原體或感染無效或療效不強的藥物。（6）嚴格掌握抗生素的預(yù)防用藥。（5）嚴格掌握抗生素的局部用藥。(d)較長期用藥細菌有產(chǎn)生耐藥可能者。(b)單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，尤其是無關(guān)作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導(dǎo)致耐藥菌株生長的抗生素聯(lián)用。（4）聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴格掌握臨床指征。病情嚴重或細菌性感染不能排除者，有針對性地選用抗生素。病毒性感染一般不使用抗生素。（4）密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。（2）預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。嚴格掌握抗生素的預(yù)防用藥。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴格掌握臨床指征。對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。藥房應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息，以供臨床選藥參考。（二）抗生素的管理：醫(yī)生應(yīng)掌握合理使用抗生素的各種知識，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥狀，藥代動力學(xué)，藥敏實驗，合理選用。密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。污水處理原料妥善保管，合理配比。每季度做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測，有報告并備查。工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。二十一、醫(yī)院污水處理感染管理制度嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用900C以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時開窗通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。認真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。二十、洗衣房感染管理制度布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。新燈≥100UW/cm2為合格，使用中≥70UW/cm2為合格。紫外線強度計至少一年標(biāo)定一次。用作空氣消毒時，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低 于200C或高于400C，相對濕度大于60%時應(yīng)適當(dāng)延長照射時間。使用過程中，應(yīng)保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時應(yīng)隨時擦拭。十九、紫外線燈使用規(guī)定室內(nèi)空氣消毒：，照射時間不少于30min，燈管距離地面小于2m。公用鞋每周清潔消毒二次。調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。每月進行一次致病菌監(jiān)測。五、污水、污物污水余氯每日2次監(jiān)測?；瘜W(xué)監(jiān)測：氯等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。強度監(jiān)測：每半年一次。生物監(jiān)測：每月一次?；瘜W(xué)監(jiān)測：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。醫(yī)用固體廢物回收點應(yīng)堆放整齊，并定期清潔、消毒，保護環(huán)境衛(wèi)生，每月進行安全檢查，門窗加固防盜，防止意外。一般性的醫(yī)療廢物盛在黃底紅標(biāo)識的塑料袋中按生活垃圾處理。生活垃圾和醫(yī)療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類收集。醫(yī)療廢物的收集：院感科負責(zé)監(jiān)督檢查，各科室科主任和護士長為科室醫(yī)療廢物的管理責(zé)任人，負責(zé)本科室醫(yī)療廢物的管理。使用后由供應(yīng)室一對一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L 康威達浸泡1小時）實行登記簽名。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向醫(yī)院報告。八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。六、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。三、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。十五、化驗室的醫(yī)院感染管理制度一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。七、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。十四、治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要對消毒滅菌藥械進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。十三、消毒滅菌藥械管理制度醫(yī)院感染管理小組對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。十一、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。九、便具應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。六、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。四、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。二、在院內(nèi)感染管理小組的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項 監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施?；颊叱鲈?、或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。治療室、病房、廁所等的拖把，應(yīng)標(biāo)識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。禁止在病房、走道上清點衣被。凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。當(dāng)出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑難病例時，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時向院院感科匯報，院院感科應(yīng)于24小時內(nèi)深入病房，與科院感監(jiān)控小組共同查找原因，采取有效控制措施。（三）醫(yī)院感染的報告與控制當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，兼職醫(yī)師和兼職護士應(yīng)共同協(xié)商填寫院感病例登記表，并于次月8日前將本月