【正文】 工作量。在留置中發(fā)生滑脫，除了導(dǎo)管固定不妥、病人意外拔脫等原因外，病人用力咳嗽使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出也是重要原因之一。為避免造成導(dǎo)管內(nèi)凝血阻塞，輸液過程中應(yīng)注意管道銜接處有無脫離。置管后同時使用正壓接頭，所有導(dǎo)管均應(yīng)接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素液脈沖式?jīng)_管，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈導(dǎo)管，注意藥物之間的不相容性，合理安排輸液順序，注意藥物間配伍禁忌，再次輸液時，要先回抽，檢查管腔有無栓塞。、輸入藥物種類及輸注血制品有關(guān)。為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)膜、手套上滑石粉未沖洗干凈、患者血管條件差、深靜脈置管后血流緩慢、導(dǎo)管在血管內(nèi)導(dǎo)物刺激有關(guān)；后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管而引起靜脈炎，為化學(xué)性靜脈炎。：導(dǎo)管一定藥妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時藥嚴(yán)加注意。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。護(hù)理穿刺部位時,要注意消毒雙手,嚴(yán)格按常規(guī)操作。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。配制好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24h, 為避免感染,超過24h 應(yīng)棄去重新配制。如血液回流到導(dǎo)管內(nèi)時間過長,可因凝血引起堵塞導(dǎo)管。若置管位置在股靜脈，應(yīng)囑患者盡量減少活動[2]。②導(dǎo)管異位：穿刺前進(jìn)行充分評估，包括預(yù)穿刺途徑、有無感染源、外傷史、手術(shù)史、放療史、靜脈血栓形成史、患者的配合程度、穿刺部位的活動程度。由于股靜脈穿刺部位較低，易于被大小便污染，因此，一般以選擇鎖骨下靜脈穿刺為主，便于護(hù)理，也有利于導(dǎo)管的護(hù)理。患者取合適體位，常規(guī)備皮消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)引鋼絲,應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚后，置入靜脈留置導(dǎo)管至適當(dāng)深度(一般在10~15 cm 內(nèi)),退出鋼絲，縫針固定，末端接肝素帽。2禁忌證(1)嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的；(2)所選靜脈通路有梗塞和損傷的；(3)大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥；(4)穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的；(5)嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈；(6)不合作或躁動者應(yīng)予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉；(7)極度衰竭者慎用。楊雪梅【關(guān)鍵詞】深靜脈置管術(shù)；適應(yīng)癥；禁忌癥；穿刺部位；術(shù)后護(hù)理【中圖分類號】R426【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】10050515(2011)03007801深靜脈置管術(shù)是傳統(tǒng)的測量中心靜脈壓和快速補(bǔ)液的手段，同時也可用作輸血、輸液腫瘤化療及腸外營養(yǎng)的通道，建立一條高質(zhì)量的可重復(fù)使用的靜脈通道，不僅可以減少患者的多次穿刺的痛苦，減少患者對輸液的壓力，更重要的是搶救患者贏得時間，也避免血管刺激性藥物如化療藥、完全胃腸外營養(yǎng)等對外周靜脈的破壞和對局部組織的刺激，保證治療的順利進(jìn)行。如果患者活動劇烈或者正壓接頭松動時,可能會導(dǎo)致血液反流至導(dǎo)管內(nèi),造成導(dǎo)管堵塞,因此,患者在應(yīng)用正壓接頭時,不可劇烈活動,并保持正壓接頭旋緊,避免漏氣或脫落。(3)患者出院后如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血,應(yīng)及時回院封管,回血會增加導(dǎo)管堵塞的幾率。用10ml注射器吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管通暢，棄去回抽的血液，用充滿生理鹽水的20ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_管。（2）導(dǎo)管完全堵塞的處理方法：對堵塞導(dǎo)管進(jìn)行溶栓時，在連接溶栓所需物品前，關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入，連接好管道后，打開延長管夾，旋轉(zhuǎn)三通，使10ml空注射器與導(dǎo)管管腔相通，回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?~9ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓，轉(zhuǎn)動三通。4）輸液不暢時（尚未完全堵塞），應(yīng)立即注入5~10ml肝素鈉稀釋液進(jìn)行溶栓。導(dǎo)管堵塞的處理（早期：肝素沖管；導(dǎo)管內(nèi)血栓：尿激酶溶栓）（1）導(dǎo)管未完全堵塞的處理方法：2）導(dǎo)管堵塞時應(yīng)先檢查導(dǎo)管夾是否夾閉，導(dǎo)管是否反折。常規(guī)消毒肝素帽，固定部位讓病人感到舒適，避開關(guān)節(jié)及凹陷處。7）部分腦出血患者因頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液返流到導(dǎo)管內(nèi)，停留時間過長，會引起凝血堵塞導(dǎo)管，應(yīng)及時用肝素鹽水20 ml沖管，切不可用力沖洗，緩慢邊推進(jìn)邊回抽，直至通暢為止。個別患者輸液不太暢通，回抽回血不順者可用肝素稀釋液(25 U/ml)20 ml作沖管，封閉。5）每24小時更換輸液器，三通接頭及肝素帽常規(guī)消毒后每周更換1次，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時應(yīng)及時更換。4）置管處用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心由里向外消毒皮膚3遍，消毒范圍要寬于敷料，直徑大于7cm，再貼3M敷料貼膜。透明敷料較棉質(zhì)敷料易增加感染機(jī)會。1）置管后第一天常規(guī)用無菌小方紗加壓后，再用3M無菌敷料貼膜粘貼，另在距穿刺處8CM管道處用膠布交叉固定于病人皮膚上。二、深靜脈導(dǎo)管的特殊護(hù)理：鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈置管常用置管方式有右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管、股靜脈穿刺置管，三種置管方式各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者具體情況來選擇，不宜硬性要求，置入單腔導(dǎo)管首選鎖骨下靜脈，容易固定，患者舒適方便，其次為頸內(nèi)靜脈。4）應(yīng)注意沿導(dǎo)管的方向向上揭去敷貼，以免將導(dǎo)管撥出,觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等有無導(dǎo)管滑脫、移位，同時注意晾干已消毒的皮膚，方可敷上貼膜，以免影響膠貼粘度，導(dǎo)管末段用思樂扣固定，以免滑脫。3）每周更換敷貼12次，換貼膜時用碘伏棉球消毒局部皮膚，沿穿刺點(diǎn)上下螺旋型消毒三遍，即順時針一遍——逆時針一遍—— 順時針一遍，范圍大于貼膜的范圍。應(yīng)每班認(rèn)真交接班，觀察敷貼有無松脫或者卷邊并及時處理。因此，操作術(shù)中與術(shù)后護(hù)理的無菌要求十分嚴(yán)格。與術(shù)者密切配合，正確選擇穿刺點(diǎn)，維持好體位，盡可能提高一次穿刺成功率?！?置管術(shù)中護(hù)理】1）在置管的過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常及早采取適宜的處理方法，缺氧患者加大氧氣流量,保證外周靜脈通道暢通,盡量減少患者的痛苦,保證安全。護(hù)理措施：【 置管前護(hù)理】 1）心理護(hù)理：置管前向清醒患者及家屬詳細(xì)介紹置管目的,優(yōu)點(diǎn)、作用及注意事項(xiàng)，并尊重患者的知情同意權(quán)，讓患者了解該操作術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者的合作與理解, 使患者對醫(yī)護(hù)人員有充分的信任感和安全感, 并簽字同意，盡量減輕患者的緊張情緒。3）安全方便，維護(hù)簡單，減少護(hù)理工作量。目的：1）保護(hù)患者的外周靜脈，防止輸注刺激性藥物和高滲性或粘稠性藥物對靜脈造成的不可修復(fù)的損傷。預(yù)防：應(yīng)加強(qiáng)巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，以便于及時確認(rèn)導(dǎo)管有無移位；固定好導(dǎo)管，縫皮時應(yīng)打雙結(jié)固定，換敷料時動作應(yīng)輕柔，適度按壓；除穿刺點(diǎn)用敷貼固定外，在距穿刺點(diǎn)5 cm 處再用膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)和凹陷處；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑脫，經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可送入血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管外移抽回血不利及輸液不暢時，必須拔除導(dǎo)管，必要時重置。導(dǎo)管移位或脫出：深靜脈置管后應(yīng)妥善固定。常見于血凝塊堵塞。預(yù)防措施：建立最大無菌屏障；嚴(yán)格無菌操作；減少機(jī)械性刺激；選擇合適導(dǎo)管；如果病人有靜脈炎史，應(yīng)告知醫(yī)師，以便使用非類固醇消炎類藥進(jìn)行預(yù)防或輔助治療；加強(qiáng)置管后的護(hù)理。穿刺后常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察穿刺部位出血及血腫：熟練的穿刺技術(shù)可避免，穿刺畢囑患者避免肢體過度活動，局部 加壓包扎，觀察有無滲血及血腫，置管術(shù)后24 h 可適當(dāng)握拳，做肢體屈伸活動。誤穿：熟練的穿刺技術(shù)可避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或誤入動脈，可減少置管引起的出血、血腫，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此時應(yīng)局部壓迫止血30 min 后用沙袋壓迫12 h 以上，必要時可靜脈滴注凝血酶原復(fù)合物等止血藥。更換透明貼膜時，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。局部以碘伏棉球消毒, 面積10cm 10cm, 待干2m in, 用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。)置管部位護(hù)理:穿刺部位應(yīng)每周消毒處理、更換透明貼膜2次。導(dǎo)管沖洗:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢