【正文】 認(rèn)知障礙的康復(fù) 腦卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知損害或癡呆稱為 “ 卒中后認(rèn)知障礙〞或 “ 卒中后癡呆〞 主要表現(xiàn)為： 結(jié)構(gòu)和視空間功能 記憶力 執(zhí)行功能 定向力 注意力障礙 …… 第七十三頁，共一百一十八頁。 ③采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺功能。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 觸覺及本體感覺障礙的康復(fù) 建議： ①建議對所有腦卒中患者進(jìn)行詳細(xì)的感覺檢查。 此外，國內(nèi)外的研究均顯示，感覺功能改善的同時也可以改善患者的運動功能。 深感覺障礙訓(xùn)練： ?將感覺訓(xùn)練與運動訓(xùn)練結(jié)合起來，如 ?在訓(xùn)練中對關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、負(fù)重 ?充分利用健肢引導(dǎo)患肢做出正確的動作并獲得自身體會 第七十頁，共一百一十八頁。 淺感覺障礙訓(xùn)練： ?以對皮膚施加觸覺刺激為主，如： ?使用痛觸覺刺激 ?冰 溫水交替溫度刺激 ?選用恰當(dāng)?shù)淖藙輰嵨镞M(jìn)行觸摸篩選 ?…… ?使用 Rood療法對患肢進(jìn)行治療 第六十九頁，共一百一十八頁。 ?感覺的喪失和遲鈍，還易造成燙傷、創(chuàng)傷以及感染 ?…… 第六十八頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 觸覺及本體感覺障礙的康復(fù) 觸覺和本體感覺是進(jìn)行運動的前提，腦卒中常導(dǎo)致偏身感覺障礙。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 運動再學(xué)習(xí)療法的應(yīng)用 建議： 有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運動再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運動功能的恢復(fù)。 研究發(fā)現(xiàn) 研究說明：運動再學(xué)習(xí)療法與 Bobath方法對腦卒中后功能恢復(fù)的影響，其結(jié)果無顯著性差異，兩種方法都能顯著提高腦卒中早期的運動功能和 ADL。 第六十五頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 運動再學(xué)習(xí)療法的應(yīng)用 現(xiàn)代康復(fù)理論多是任務(wù)導(dǎo)向的訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)多系統(tǒng)的相互作用，“ 運動再學(xué)習(xí)療法〞就是基于此提出的康復(fù)治療技術(shù)。 ②假設(shè)腦卒中早期病情穩(wěn)定，輕到中度步行障礙的患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試用減重步行訓(xùn)練作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法。 第六十三頁，共一百一十八頁。 第六十二頁，共一百一十八頁。沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損 )的亞急性期和慢性期腦卒中患者，可使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性運動療法治療或改進(jìn)的強(qiáng)制性運動療法治療方案。 ②符合強(qiáng)制性運動療法最低標(biāo)準(zhǔn) (患側(cè)腕伸展到達(dá) 10 176。 第六十一頁，共一百一十八頁。以上 沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損 第六十頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 強(qiáng)制性運動療法的運用 強(qiáng)制性運動療法的入選對象必須符合根本的運動標(biāo)準(zhǔn)： 患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展到達(dá) 20176。 自從用于治療慢性腦卒中患者上肢運動功能障礙以來，強(qiáng)制性運動療法得到較大開展，其原那么在神經(jīng)康復(fù)多個領(lǐng)域得到應(yīng)用并獲得成功，受到越來越廣泛的關(guān)注。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 強(qiáng)制性運動療法的運用 強(qiáng)制性運動療法 (CIMT)，又稱強(qiáng)制性治療，是 20世紀(jì) 80 年代開始興起的一種新的康復(fù)治療方法。 ②建議以具體任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練手段，提高實際的功能和能力 ③功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地改善上肢運動功能和步行能力。 第五十七頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 運動功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 各種方案都有其理論根底和臨床應(yīng)用實踐，并且都有其側(cè)重點和優(yōu)缺點。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 運動功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)有： ?肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 ?關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 ?神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù) ?Bobath技術(shù) ?Brunnstrom技術(shù) ?本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù) (PNF) ?Rood技術(shù) ?…… 第五十五頁，共一百一十八頁。 第五十三頁，共一百一十八頁。 ④對局部肌肉痙攣影響功能和護(hù)理的患者，建議使用 A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣。 ②治療痙攣首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 痙攣的防治 治療方法： ?非藥物治療 ?體位擺放 ?被動伸展 ?關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 ?夾板療法 ?矯形器 ?手術(shù)糾正 ?肉毒毒素 ?選擇性注射局部肌肉 ?口服藥物 ?替扎尼定 ?巴氯芬 ?丹曲林 ?安定 ?其他方法 ?鞘內(nèi)注射巴氯芬 ?選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù) ?選擇性破壞脊髓背根入口區(qū) 第五十二頁，共一百一十八頁。 早期治療是關(guān)鍵，公認(rèn)的治療措施包括： 被動擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度 促進(jìn)關(guān)節(jié)主動運動 聯(lián)合應(yīng)用抗痙攣藥物治療 如果不進(jìn)行運動治療，單純應(yīng)用抗痙攣藥物只能暫時降低肌張力，而不能改善肢體功能。 痙攣可以導(dǎo)致： 肌肉短縮 姿勢異常 疼痛 關(guān)節(jié)攣縮 第五十頁，共一百一十八頁。 第四十九頁，共一百一十八頁。 ②肌電生物反響療法與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合 。 研究發(fā)現(xiàn) 第四十八頁，共一百一十八頁。 還有分析證明功能電刺激能夠提高腦卒中患者肌力，并改善運動功能。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 肌力訓(xùn)練 近期的一些研究證實了強(qiáng)化肌力訓(xùn)練對腦卒中患者運動功能恢復(fù)有積極作用。 另外干預(yù)重點常放在功能訓(xùn)練上，有時也會無視肌肉無力現(xiàn)象。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 肌力訓(xùn)練 肌肉無力是腦卒中后常見的損害，肌肉無力和肌肉痙攣是影響腦卒中后患者運動功能恢復(fù)的主要因素。 ②腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力、心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的。 第四十五頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 康復(fù)治療強(qiáng)度 適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的功能預(yù)后 康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度同功能預(yù)后之間是否存在強(qiáng)度反響關(guān)系，目前還不能確定。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 建議： 腦卒中患者盡早接受全面的康復(fù)治療，在病情穩(wěn)定后即可介入康復(fù)評價和康復(fù)護(hù)理措施，以期獲得最佳答案的功能水平，減少并發(fā)癥。 中度障礙的患者開始康復(fù)越早，在康復(fù)中心的住院時間越短。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 康復(fù)治療開始時間的選擇 在一項對 969例患者進(jìn)行觀察的隊列研究中發(fā)現(xiàn)： 腦卒中發(fā)病后開始康復(fù)得越早，功能恢復(fù)越好。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 康復(fù)治療開始時間的選擇 腦卒中最佳答案康復(fù)時機(jī)的選擇，目前存在爭議 WHO標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)病癥不再進(jìn)展 48小時以后開始介入康復(fù)治療。 但有研究說明 第四十頁，共一百一十八頁。 多數(shù)研究者認(rèn)為病情不穩(wěn)定者不適合做任何恢復(fù)性訓(xùn)練。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 運動功能障礙的康復(fù) ?康復(fù)治療開始時間的選擇 ?康復(fù)治療強(qiáng)度確實立 ?肌力訓(xùn)練 ?痙攣的防治 ?運動功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 ?強(qiáng)制性運動療法的運用 ?減重步行訓(xùn)練 ?運動再學(xué)習(xí)方案的應(yīng)用 運動功能障礙的康復(fù)治療包括： 第三十九頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 腦卒中的功能障礙主要包括： ?運動功能障礙 ?感覺功能障礙 ?認(rèn)知障礙 ?情緒障礙 ?言語和語言障礙 ?吞咽障礙 ?排泄障礙 ?心肺功能障礙 ?…… 第三十七頁，共一百一十八頁。 第三十五頁，共一百一十八頁。 ②建議在發(fā)病后起初 24小時內(nèi)應(yīng)用 NIHSS 評價腦卒中的嚴(yán)重情況。 第三十四頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 評定和檢查 臨床研究顯示， NIHSS得分與預(yù)后密切相關(guān)： 16分以上預(yù)后極可能是死亡或嚴(yán)重功能不全 6分以下那么預(yù)示恢復(fù)良好 根據(jù) NIHSS測試，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的腦卒中患者，其預(yù)后也很差。 推薦使用： 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS) NIHSS可用于指導(dǎo)急性腦卒中的治療，根據(jù)評分可以判斷腦卒中的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后，并對患者進(jìn)行分層。 第三十二頁，共一百一十八頁。 如果患者功能恢復(fù)到達(dá)平臺期，可以對患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教，使患者可以在家中進(jìn)行常規(guī)的鍛煉以維持功能。 出院時，康復(fù)醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備一份患者診治經(jīng)過的總結(jié)，明確出院后的康復(fù)治療方案。 第三十一頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 腦卒中的三級康復(fù) 腦卒中的二級康復(fù) —— 腦卒中恢復(fù)期的康復(fù) 如果患者治療有效且為進(jìn)入社區(qū)康復(fù)做好了準(zhǔn)備，就可以進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 腦卒中的三級康復(fù) 腦卒中的二級康復(fù) —— 腦卒中恢復(fù)期的康復(fù) 評定內(nèi)容包括： ?運動 ?感覺 ?交流 ?認(rèn)知 ?ADL ?社會支持度 ?... 第二十九頁，共一百一十八頁。 第二十七頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 腦