【正文】 前，尤其是妊娠 20周前 B超所提示的胎頭雙頂徑，股骨長度來核對實際孕齡。滿足以下條件時，做保胎治療；①頸口擴(kuò)張在 4cm以下；②胎膜未破；③胎膜早破，盡量延長妊娠時間，使有時機(jī)給予促胎兒肺成熟治療；④無繼續(xù)妊娠的禁忌癥，內(nèi)科并發(fā)癥或產(chǎn)科并發(fā)癥并不加重母親病情亦不影響胎兒生存；⑤活胎，無胎兒窘迫，出生后新生兒存活可能性小，應(yīng)盡量延長胎齡。 第二節(jié) 早產(chǎn) 五 .早產(chǎn)的處理 〔一〕處理糖尿病孕婦先兆早產(chǎn)的原那么 在控制糖尿病本身所引起的根底上，如酮癥酸中毒、重度子癇前期和感染，盡量延長孕周以減少新生兒 RDS的發(fā)生。 〔七〕有醫(yī)源性早產(chǎn)可能者適時促胎成熟治療 如有妊娠合并癥或并發(fā)癥時，在治療這些疾病的同時，應(yīng)適應(yīng)進(jìn)行促胎兒肺成熟治療，預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生，提高新生兒的成活率。 〔六〕注意休息 凡有高危的高危因素者，如雙胎、羊水過多、巨兒大、子宮畸形、 fFN試驗陽性者， B超提示宮頸縮短者，妊娠晚期應(yīng)多休息，取左側(cè)臥位，禁止性生活，保持大便通暢。 第二十九頁，共四十八頁。 〔三〕早期處理陰道感染 糖尿病孕婦容易產(chǎn)生陰道炎，所以早期治療陰道炎是預(yù)防胎膜早破和發(fā)生早產(chǎn)的關(guān)鍵措施之一。 第二節(jié) 早產(chǎn) 四 . 妊娠合并糖尿病早產(chǎn)的預(yù)防 (一〕普及孕婦產(chǎn)前保健應(yīng)有的自我保護(hù)意識 重點在早產(chǎn)的高危人群及低經(jīng)濟(jì)收入階層，注意改善營養(yǎng)狀況，保持心情愉快，至晚期妊娠時應(yīng)有足夠的休息時間，并要減少性生活。 病癥、體征、經(jīng)陰道超聲宮頸長度20~30mm同時fFN陽性。 第二十七頁，共四十八頁。 提示：值得注意的是一些其他因素也可刺激 fFN的生產(chǎn)，如對宮頸的操作以及圍生期的感染等。 發(fā)現(xiàn) fFN陽性對先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)有較高的預(yù)測價值，其結(jié)果為：對 37周前分娩的陽性和陰性預(yù)測值分別為 83%和 81%。 第二節(jié) 早產(chǎn) 〔 3〕實驗室檢查： 胎兒纖維連接蛋白〔 fetal fibronectin,fFN〕是提示發(fā)生早產(chǎn)的指標(biāo)。 〔 2〕宮頸擴(kuò)張情況及宮頸長度的預(yù)測： 陰道 B超預(yù)測早產(chǎn)的四點征象：①宮頸長度＜ 3cm；②宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＞ 1cm；③羊膜囊向頸管內(nèi)突出；④子宮下段＜ 6cm。 第二節(jié) 早產(chǎn) 三 .早產(chǎn)的定義和診斷 ◆定義 目前我國的早產(chǎn)定義為妊娠滿 28周至不滿 37周終止者為早產(chǎn)。總之，孕婦并發(fā)癥的增加，會使早產(chǎn)率也增加。 糖尿病腎病患者妊娠后，尿蛋白的增加以及血壓的進(jìn)一步增高，使 50%~70%孕婦使即不出現(xiàn)自發(fā)早產(chǎn)，權(quán)衡利弊，為防止妊娠后期對孕婦腎臟的影響，不得不終止妊娠。 ⑥孕婦并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥是妊娠期高血壓疾病。 第二節(jié) 早產(chǎn) ⑤胎兒窘迫 糖尿病孕婦由于高血糖或有微血管病變，可降低胎盤供血，胎兒高血糖以及高胰島素血癥使機(jī)體耗氧量增加，導(dǎo)致胎兒缺氧，嚴(yán)重時出現(xiàn)胎兒生長受限。 ④羊水過多 糖尿病孕婦易出現(xiàn)羊水過多，羊水過多使子宮過度膨脹，宮腔壓力逐漸增大，子宮下段張力增加反射性刺激下丘腦垂體釋放催產(chǎn)素，使子宮收縮，促進(jìn)子宮下段提早拉長，致使子宮下段與宮頸組織不能承受宮腔內(nèi)壓力而被動擴(kuò)張，使宮頸閉鎖功能消失，引起附著的羊膜和蛻膜錯位性剝離，導(dǎo)致羊膜、蛻膜產(chǎn)生并釋放前列腺素，致使子宮收縮發(fā)生早產(chǎn)。 第二節(jié) 早產(chǎn) ③胎膜早破 胎膜早破是造成早產(chǎn)的重要原因。 妊娠引起一系列生理變化，使孕婦無病癥菌尿發(fā)病率升高，加上糖尿病患者本身易于感染，所以妊娠合并糖尿病者泌尿系感染發(fā)生率將會進(jìn)一步升高，有文獻(xiàn)報道發(fā)病率高達(dá) 7%~%；糖尿病孕婦腎盂腎炎發(fā)生率為非糖尿病者的 5倍，腎盂腎炎得不到及時正確的治療將引起早產(chǎn)。糖尿病患者由于抵抗力的下降易合并感染，并且由于血糖的增高，影響白細(xì)胞的趨化和吞噬功能從而導(dǎo)致抗感染能力的減弱，使感染不易控制。多個研究說明了 HbALc越高，早產(chǎn)的發(fā)生率越高， Kovilam研究 1型糖尿病孕婦的早產(chǎn)率，結(jié)果顯示早產(chǎn)孕婦整個孕期 HbALc明顯高于足月分娩者，HbALc每增加 1%，早產(chǎn)發(fā)生的概率就增加 37%。 第二十二頁，共四十八頁。 第二十一頁，共四十八頁。 總之，妊娠合并糖尿病孕婦早產(chǎn)發(fā)生率高于非糖尿病孕婦，而且早產(chǎn)的發(fā)生率與糖尿病種類有著密切的關(guān)系，尤其是患有糖尿病腎病者。 Hedderson等〔 2024〕的研究顯示，即使輕型的妊娠期糖代謝異?！?GIGT〕，早產(chǎn)發(fā)生率也將增加。 第二節(jié) 早產(chǎn) 一 . 早產(chǎn)的發(fā)生率 從目前的文獻(xiàn)中可以看到，妊娠合并糖尿病患者早產(chǎn)的發(fā)生率差異較大，為 %~25%，分析主要原因包括：①目前尚缺大量的研究資料；②早產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上尚未統(tǒng)一；③早產(chǎn)包括自發(fā)性早產(chǎn)和醫(yī)源性早產(chǎn)〔又稱誘發(fā)早產(chǎn)〕。 早產(chǎn)是造成糖尿病母親的圍生兒患病和新生兒死亡的主要原因。 第十九頁，共四十八頁。 普遍進(jìn)行產(chǎn)前定期檢查，了解根底血壓，實行妊娠期血糖尿病的篩查工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量減少發(fā)病或減輕發(fā)病后的程度，到達(dá)良好的母兒結(jié)局。 第一節(jié) 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 六 . 預(yù)防 妊娠期糖尿病和子癇前期有諸多相同的高危因素，如高齡、肥胖、種族、遺傳易感性等。由于妊娠期糖尿病并發(fā)子癇前期孕婦產(chǎn)后發(fā)生高血壓和糖尿病的概率明顯增加，所以產(chǎn)后要堅持隨訪。另有人認(rèn)為，子癇前期患者在產(chǎn)后繼發(fā)成為慢性高血壓與原有隱性高血壓或家族性高血壓病史有關(guān)，子癇前期所造成的損傷是可逆的。 研究說明， GDM史患者遠(yuǎn)期糖尿病發(fā)生率和再次妊娠發(fā)生 GDM的可能性明顯增加；關(guān)于子癇前期是否導(dǎo)致產(chǎn)后血壓持續(xù)不能恢復(fù)或腎臟持久性損傷，至今無統(tǒng)一意見。新生兒窒息、大于胎齡兒、小于胎齡兒、新生兒畸形、高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥、新生兒低血糖的發(fā)生率也增加、新生兒呼吸窘迫綜合癥〔 NRDS〕和圍生兒死亡率兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。同時也會加重孕婦其他并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，以及加重新生兒的不良結(jié)局。 第一節(jié) 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 五．對母兒的影響及預(yù)后 根據(jù)全國〔 1998年〕孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測資料分析結(jié)果提示妊娠期高血壓疾病死亡率為 ，居孕產(chǎn)婦死亡原因的第二位。 第一節(jié) 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 ＊剖宮產(chǎn)的本卷須知： ①胰島素應(yīng)用； ②麻醉方式，首選連續(xù)硬膜外麻醉； ③術(shù)中嚴(yán)格注意輸液量及輸液速度，防止發(fā)生肺水腫及心力衰竭； ④術(shù)后 24小時內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂，以防子癇發(fā)生； ⑤應(yīng)用宮縮劑，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，預(yù)防產(chǎn)后出血。 ①孕婦病情嚴(yán)重或胎兒因素使母兒不能耐受產(chǎn)程者；②有終止妊娠指征，但因相對頭盆不稱或?qū)m頸未成熟，近期不能經(jīng)陰道分娩者；③具備其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，如前置胎盤，胎盤早剝，巨大兒等。先進(jìn)行宮頸評分，假設(shè) Bishop評分 ≥6 分示宮頸已成熟，一般行人工破膜，破膜后 1小時無有效宮頸再靜脈滴注縮宮素；假設(shè)宮頸 Bishop評分 ≤5 分，如病情允許可先陰道放置前列腺素制劑 PGE2凝膠促宮頸成熟，宮頸軟化后再引產(chǎn)。 第十五頁，共四十八頁。楊慧霞等報道，北大醫(yī)院 23年間糖尿病孕婦子癇前期組手術(shù)產(chǎn)率明顯高于非子癇前期組%%。 第一節(jié) 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 ⑤分娩方式