【正文】 性期 ST抬高呈單項(xiàng)曲線 (數(shù)小時(shí) ). 病理 Q波 .R波降低 (12天 ) 3. 亞急性期 ST回降 . T波平坦或倒臵 (數(shù)日至兩周 ) 4. 慢性期 T波對(duì)稱倒臵 , 多永久存在 51 第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。 心電圖 特征性改變 : 壞死 病理 Q波 . 損傷 ST抬高 . 缺血 T波倒臵 49 第四十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。 體 征 ? 心臟大 ? 心率快或慢 ? 心音弱 ? 奔馬律 ? 摩擦音 ? 血壓低 47 第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。 長(zhǎng) 數(shù)小時(shí)至數(shù)天 。 臨床表現(xiàn) 堵塞先兆 乏力 . 胸悶 . 氣急 . 煩躁 初發(fā)性心絞痛 . 惡化型心絞痛 . 變異性心絞痛 原有心絞痛加重 : 頻繁 . 劇烈 . 持久伴惡心 . 嘔吐 . 心率失常 . 血壓變化 45 第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。 病理生理 左室收縮舒張功能障礙 ? 收縮力和順應(yīng)性下降 .收縮不協(xié)調(diào) ? 舒張末壓 . 收縮和舒張末期容量增加 ? 心排血量下降 .心率增快 .心臟擴(kuò)大 ? 心力衰竭 (泵衰竭 ). 心源性休克 43 第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。 病 理 心肌病變 ? 冠脈閉塞 相關(guān)區(qū)域少數(shù)壞死 (2030min)多數(shù)壞死 (12h)肌溶灶 肉芽組織形成 纖維化 (12w)瘢痕愈合 (68w) ? 心室壁全層壞死 : 透壁性心梗 心電圖 Q波 ? 心室壁內(nèi)層或局灶性壞死 : 非透壁性心梗 . 心內(nèi)膜下心梗 心電圖無 Q波 ? 壞死心肌局限性向外膨出 : 室壁瘤 ST持續(xù)抬高 41 第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。 發(fā)病機(jī)制 冠脈粥樣硬化 管腔內(nèi)血栓形成 .斑塊破潰 .內(nèi)膜下出血 .持續(xù)痙攣 冠脈供血急劇減少或中斷 心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血 (1小時(shí) ) 心肌缺血性壞死 心前區(qū)劇痛、心律失常、心衰、休克 心電圖演變、心肌酶升高 誘因 39 第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。 重 點(diǎn) ? 心絞痛胸痛的臨床特點(diǎn) ? 心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖表現(xiàn) ? 心絞痛的分型 ? 心絞痛治療方法 (發(fā)作時(shí) .緩解期 ) 37 第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。 UA近 、 遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素 ? 心室功能 最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ? 冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍 ? 年齡 ? 合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、腦血管病或惡性腫瘤等 35 第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。 ? UA與 NSTEMI均屬非 ST段抬高的 ACS，兩者主要根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物區(qū)別 33 第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。 臨床表現(xiàn) ? 原為穩(wěn)定型心絞痛，在 1個(gè)月內(nèi)發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。 不穩(wěn)定型心絞痛 發(fā)病機(jī)制 不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變 斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、外表血小板聚集及〔或〕刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，使局部心肌血流量下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛 31 第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù) (PTCA) PTCA術(shù)前 PTCA PTCA術(shù)后 29 第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。 緩解期的治療 ? 休息 , 防止誘因 ? 藥物 : 硝酸酯類 消心痛 ? 阻滯劑甘油 心得安 . 美托洛爾 . 阿替洛爾 ? 鈣阻滯劑 異搏定 . 心痛定 ? 冠脈擴(kuò)張劑 雙嘧達(dá)莫 , 安茶堿 , ATP ? 其他治療 : 中藥 . 低右靜滴 . 高壓氧 27 第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。 治 療 ? 治療原那么 ? 改善冠脈供血 ? 減輕心肌耗氧 ? 治療動(dòng)脈硬化 ? 發(fā)作時(shí)的治療 ? 休息 ? 藥物 : 硝酸甘油 ,舌下含服 。 鑒別診斷 ? 急性心梗 胸痛更劇烈 ,時(shí)間長(zhǎng) (數(shù)小時(shí) ),伴休克 .心律失常 ST抬高及異常 Q波 , 酶學(xué)改變 ? 肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎 持續(xù)性刺痛 ,體位變動(dòng)加劇 ,局部壓痛 ? 心臟神經(jīng)官能癥 左胸或心尖部 ,疼痛太短或太長(zhǎng) ,刺痛或隱痛 , 喜深呼吸 , 可活動(dòng) , 硝酸甘油見效時(shí)間長(zhǎng) ? 非冠心病心絞痛 主狹、主閉、肥厚型心肌病等 ? 心外疾病 反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病 24 第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。 左前降支狹窄 左前降支正常 22 第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。 ? 心電圖檢查 負(fù)荷心電圖 平板、二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn) ST改變?yōu)殛?yáng)性 動(dòng)態(tài)心電圖 紀(jì)錄 24小時(shí) ,顯示活動(dòng)和病癥出現(xiàn)時(shí)心電圖變化 20 第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)。 心電圖檢查 靜息心電圖 : 多為正常 ,或有陳舊心梗 .室內(nèi)阻止和 STT異常 18 第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。 體 征 ? 平時(shí)無異常體征 ? 發(fā)作時(shí)心率快 .血壓高 .焦慮不安 . 皮膚冷 .出汗 ? 心尖部收縮期雜音 ? 奔馬律 ? 交替脈 16 第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。 發(fā)病機(jī)理 冠脈狹窄 (大于 75%或冠脈痙攣 +側(cè)枝循環(huán)不良 ) 心肌血供需失衡 心肌急劇短暫缺血缺氧 心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多 刺激心臟神經(jīng) 經(jīng)脊髓傳至大腦 心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛 14 第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。 冠狀動(dòng)脈解剖 12