創(chuàng)傷病人的液體復(fù)蘇-文庫吧資料
2024-10-02 06:35本頁面
【正文】 。只有在數(shù)小時內(nèi)輸血量超過一個血容量或活動性出血并發(fā)凝血障礙 (PTINR2, APTT50s)時 ,才有輸注 FFP的指征 . 創(chuàng)傷病人也可出現(xiàn)稀釋性血小板減少癥 ,在輸入 20單位紅細(xì)胞懸液后血小板可減少到 50 109/L以下 ,創(chuàng)傷失血病人補(bǔ)充血小板的適應(yīng)癥是大量輸血時血小板減低至 40 109/L,成人輸入１單位血小板 (50ml)可增加血小板計數(shù) (50～ 100) 109/L 。 輸入新鮮冰凍血漿（ FFP）可糾正微血管出血。 紅細(xì)胞 第二十二頁，共三十六頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在傷后 12h內(nèi)有時輸血量可達(dá) 6～ 20單位（ 1單位＝ 200ml）以上 ,大量輸血不僅使創(chuàng)傷病人的感染率增加 ,而且更易使患者在創(chuàng)傷后早期發(fā)生多器官功能不全綜合征 ,有研究表明除了年齡和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的因素外 ,傷后 12h內(nèi)輸血量 6單位是導(dǎo)致早期 MODS的重要因素之一。在既往健康而血容量正常者 ,HCT18～ 25%便能維持組織氧合 ,25～ 30%時氧輸送最佳。 關(guān)于人類貧血的下限尚未確定 ,但一般認(rèn)為血紅蛋白在 70g/L時仍能維持適當(dāng)?shù)难踺斔汀?但臨床實(shí)際應(yīng)用中更強(qiáng)調(diào)“量”，而不是首先考慮“質(zhì)”。 原則上以維持有效循環(huán)血容量為準(zhǔn)則 ,維持生命體征的穩(wěn)定。 第二十頁，共三十六頁。 由于高滲液體在細(xì)胞內(nèi)半衰期與等滲鹽水相似 ,故可與膠體液如羥乙基淀粉合用以延長擴(kuò)容效果 ,尤在腦外傷患者 ,可改善神經(jīng)功能和灌注壓。理論上高滲液體雖有上述優(yōu)點(diǎn) ,但最近在未控制的失血性休克動物實(shí)驗(yàn)表明 ,高滲鹽水可能與出血的血流動力學(xué)惡化及死亡率增加有關(guān) 。輸 入高滲液體可引起細(xì)胞內(nèi)外水分滲透性易位。 膠體液 第十八頁，共三十六頁。而且一些研究表明創(chuàng)傷失血時用膠體的效果差，理由是創(chuàng)傷引發(fā)炎癥反應(yīng) ,從而損傷血管內(nèi)皮完整性 ,改變微循環(huán)通透性 ,促使液體及白蛋白等大分子物質(zhì)外滲而進(jìn)入組織間隙造成組織間膠體滲透壓增加 ,以至加重間質(zhì)水腫。 第十七頁，共三十六頁。 后來大家認(rèn)為，復(fù)蘇的基本液體應(yīng)是復(fù)方氯化鈉 (乳酸或醋酸 )溶液 ,因它接近于細(xì)胞外液的成分，能同時增加血管內(nèi)和組織間隙容量。 第十六頁，共三十六頁。 York等總結(jié)了 34例合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人 (GCS≤8,或 ISS≥16)的救治經(jīng)過 ,所有病人都接受快速大量輸液 ,以保證血流動力學(xué)和腦灌注壓的穩(wěn)定 ,術(shù)后隨訪 18個月 ,結(jié)果顯示 :本批病人死亡率僅為 6%,且 74%的病人功能恢復(fù)良好。 第十五頁，共三十六頁。 限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在休克早期盡快明確是否有活動性出血 ,并盡快處理 ,而在止血前僅輸注少量液體維持生命。 第十四頁，共三十六頁。限制性液體復(fù)蘇可減少出血量 ,減輕酸中毒 ,提高早期成活率；創(chuàng)傷后慢速液體復(fù)蘇 ,可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù) ,而快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制 。 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇 ,是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時 ,通過控制液體輸注的速度使機(jī)體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi) ,直到徹底止血。失血性創(chuàng)傷病人在急診或 ICU初期 ,應(yīng)以外科止血為主 ,關(guān)于液體復(fù)蘇可先適當(dāng)控制補(bǔ)液量 ,并允許低血壓存在 ,特別對于疑有內(nèi)臟出血的病人。2)大量補(bǔ)液可以因稀釋凝血因子而使出血加重 ,有研究證實(shí) ,用等滲晶體液復(fù)蘇時凝血酶原和部分凝血激酶時間明顯延長 。 第十二頁，共三十六頁。S2應(yīng)立即輸液。S1時 ,可暫不輸液 。 所謂“大量”并沒有一個定量，有的學(xué)者是90ml/kg,有的學(xué)者是 80ml/kg,甚至是 283ml/kg。過去搶救創(chuàng)傷性失血休克的標(biāo)準(zhǔn)方法就是 能盡快、盡早大量靜脈補(bǔ)充液體 ,這種治療的目的是 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 ,使生命指征接近正常 ,并維 持重
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