4科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案-文庫(kù)吧資料
2024-09-06 18:33本頁(yè)面
【正文】 管理總結(jié)。 三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施 （一）臨床科室： 要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管 第 16 頁(yè) 共 26 頁(yè) 理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。 高層質(zhì)量管理。由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書(shū)等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 第 15 頁(yè) 共 26 頁(yè) 各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。 二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃 （一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)： 為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量 管理體系。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象 （一）管理目標(biāo)： 醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。（ ） 各臨床科室對(duì)醫(yī)院下發(fā)的 “ 醫(yī)療文件、醫(yī)療管理制度 ”要及時(shí)組織學(xué)習(xí)，有記錄，有考核。臨床科室必須按規(guī)范進(jìn)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論，討論內(nèi)容記錄在相關(guān)記錄本中，討論綜合意見(jiàn)記錄在相關(guān)病歷中。（ ） ：根據(jù)醫(yī)院管理需要培訓(xùn)的內(nèi)容及本專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容均應(yīng)記錄在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上。（ ） 第 13 頁(yè) 共 26 頁(yè) 、相關(guān)醫(yī)療管理制度培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容掌握。（ ） （醫(yī)務(wù)部制定）科室質(zhì)量與安全工作制度，各科室組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。 本科室（術(shù)前）平均住院日。 附二：科室質(zhì)量與安全目標(biāo)控制指標(biāo) 住院重點(diǎn)（手術(shù)）疾病的總例數(shù)， 第 12 頁(yè) 共 26 頁(yè) 本科室疾病死亡例數(shù)， 兩周及一個(gè)月再住院例數(shù)， 非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)， 單病 種控制指標(biāo)（見(jiàn)【院字 2024】 文件）， 合理用藥臨測(cè)指標(biāo)（住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 40%， i 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30%，預(yù)防使用時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天 40ddds 以下）。（ ）附一： 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 一、科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人； 第 11 頁(yè) 共 26 頁(yè) 二、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)； 三、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的 指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量； 四、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。（ ☆ ） “” ，的要求，每季度進(jìn)行一次總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問(wèn)題與缺陷提出改進(jìn)意見(jiàn)（隨訪內(nèi)容見(jiàn)參照應(yīng)知應(yīng)會(huì)）。（ ☆ ） ，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的 變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，并做好分析記錄，根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制定改進(jìn)措施。（ ） 、血夜透析室、高壓氧、病理科、輸血科、檢驗(yàn)科、影像中心等科室要根據(jù)本科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行督查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)技、藥學(xué)科室有支持臨床科開(kāi)展此項(xiàng)工作的記錄。（【院字 2024】 號(hào)文件）（ ☆ ） （出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、死亡率、 一周內(nèi)再住院率；平均住院日、術(shù)前平均住院日）進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、記錄。階段小結(jié)要重點(diǎn)分析原因和下一步治療計(jì)劃。根據(jù)監(jiān)管制度，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行督查、分析、評(píng)估，對(duì)檢查中存在的問(wèn)題有記錄、有反饋、有整改意見(jiàn)。各臨床醫(yī)、技科室有質(zhì)量與安全工作制度，有本年度的安全管理目標(biāo)。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見(jiàn)，積極備術(shù)。對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救 流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須 ≥80% 。有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及 XX 市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門(mén)不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。 考核方法及改進(jìn)措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四 項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查 監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。 考核方法及改進(jìn)措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5。 考核方法及改進(jìn)措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4。 考核方法及改進(jìn)措施。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥 第 6 頁(yè) 共 26 頁(yè) 善處理。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，
教學(xué)教案相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1