【正文】 ，血尿素氮持續(xù)或再次增高 胃管抽出物有較多新鮮血 1 2 3 4 5 二次評(píng)估 出血預(yù)后的評(píng)估 Rockall評(píng)分 ?臨床上多采用 Rockall評(píng)分系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估 Blatchford評(píng)分 ? 該評(píng)分基于簡(jiǎn)單的臨床與實(shí)驗(yàn)室變量，無(wú)需內(nèi)鏡檢查且敏感性高，適合在急診早期應(yīng)用 ChildPugh分級(jí) ?ChildPugh分級(jí)是評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲(chǔ)備功能的最常用手段．有重要的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值 變量 評(píng) 分 0 1 2 3 年齡 (歲 ) 60 60~79 ≥80 － 休克狀況 無(wú)休克 心動(dòng)過(guò)速 低血壓 － 伴發(fā)病 無(wú) － 心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病 肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散 內(nèi)鏡診斷 無(wú)病變MalloryWeiss綜合征 潰瘍等其他病變 上消化道惡性疾病 － 內(nèi)鏡下出血征象 無(wú)或有黑痣 － 上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血 － Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分 積分 ≥ 5分為高危， 3～ 4分為中危， 0～ 2分為低危 Blatchford評(píng)分 （評(píng)分 ≥ 6分為中高危， 6分為低危） ChildPugh分 級(jí) （ 肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲(chǔ)備功能） (A級(jí) ≤ 6分； B級(jí) 7～ 9分； C級(jí) ≥ 1O分 ) ≤ 3分預(yù)后較好， ≥ 8分死亡率高 項(xiàng)目 分?jǐn)?shù) 1 2 3 膽紅素（ umol/L） ~ 白蛋白（ g/L） 35 28~35 28 凝血酶原時(shí)間（延長(zhǎng)秒數(shù)） 4 4~6 6 腹水 無(wú) 易控制 難控制 肝性腦病 無(wú) 12級(jí) 34級(jí) 急性上消化道出血（或疑似） 緊急評(píng)估 緊急處置 二次評(píng)估 藥物治療 +內(nèi)鏡聯(lián)合治療 藥物治療 病情危重患者 ? 生長(zhǎng)抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（ PPI） ?對(duì)于上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管加壓素＋抗生素 病情穩(wěn)定患者 ?明確病因前，以聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素＋質(zhì)子泵抑制劑為主，用藥劑量可相應(yīng)降低 明確病因后 ?可參照相關(guān)消化專業(yè)指南進(jìn)行治療 三腔二囊管 不是首選方法。g沖擊劑量快速靜脈滴注， 最多可達(dá) 3次 大出血的緊急處置 生長(zhǎng)抑素類似物 生長(zhǎng)抑素 類似物 奧曲肽對(duì)非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí) 生長(zhǎng)抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物 奧曲肽是人工合成的八肽生長(zhǎng)抑素類似物 血管加壓素及其類似物 ? 垂體后葉素： ? 血管加壓素 ? 特利加壓素 抑酸藥物 ? PPI針劑 ? 埃索美拉唑： 80mg bolus 8mg/h ? 奧美拉唑 : 80mg bolus 8mg/h ? 泮妥拉唑 ? 蘭索拉唑 ? 雷貝拉唑 ? H2RA ? 雷尼替丁 ? 法莫替丁等 提高胃腸道內(nèi) pH值 促進(jìn)血凝塊的形成，防止血凝塊溶解 促進(jìn)病變部位愈合 緊急處理中的其他藥物 抗菌藥物 喹諾酮類抗菌素 對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗菌素 止血藥物 ：止血藥物的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用 急性上消化道大出血急診診治流程 急性上消化道出血（或疑似） 緊急評(píng)估 緊急處置 二次評(píng)估 二次評(píng)估 病因評(píng)估 在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后；或初次評(píng)估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評(píng)估 ——全面評(píng)估 ? 病史 詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于對(duì)出血病因的初步判斷 ? 全面查體 重 點(diǎn)注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹 部查體、 慢性肝臟疾病或 門 脈高壓體征、直腸指診 ? 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 血常規(guī)、血型、肝 功能、腎臟功能和電解 質(zhì) 、凝 血功能 、心 電圖、胸片、腹部超聲 詢問(wèn)病史注意事項(xiàng) 既往消化道疾病以及消化道出血病史； 此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀； 出血的特點(diǎn)； 既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物； 對(duì)消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，如 NSAID； 抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等； 生活習(xí)慣； 并發(fā)癥； 其他相關(guān)病史等 鑒別診斷 誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管， 服某些藥物 （如鐵劑、 鉍劑等） 和食物 （如動(dòng)物血等） 引起糞便發(fā)黑 漏診：部分患者出血量較大， 腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。g/h 靜脈滴注（或泵入），療程 5天 高危 患者 ? 高劑量輸注（ 500181。急性上消化道出血急診診治流程 更高 更快 更強(qiáng) 讓生命在我們手中延續(xù) 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診 科 馬磊 急診科特點(diǎn) 多界面的學(xué)科 ?人多 ?開放 ?輕重不一 ?各種病人 ?多項(xiàng)技術(shù) ?時(shí)間依賴性強(qiáng) ?…… EMD 消化科 呼吸科 外科 ICU 手術(shù)室 院前急救 保命是我們的第一任務(wù) 先開槍，后瞄準(zhǔn) ? 急診 –判斷 –處理 –診斷 –治療 ? 門診 –診斷 –治療 固定靶射擊 與 雙向飛碟 上消化道出血概述 急 診常見病之一 潛在危險(xiǎn)大 定義 ：指屈氏韌帶以上的消化道 (食管 ,胃 ,十二指腸 , 胰腺 ,膽道 )的急性出血 ,是臨床常見急癥 分類 ：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血 常見病因 ： 十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張 概述 大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科， 病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診 急診醫(yī)師的職責(zé)：正確、迅速、合理地判斷和診治 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)，推薦使用 “急性上消化道出血急診診治流程 ” 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、治療和管理 哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血 急性上消化道出血（或疑似） 緊急評(píng)估 ? 以典型癥狀就診的患者，容易診斷 （嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭） ? 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診 斷 ? 急診就診病人大出血比例高于門診病人 ? 門脈高壓病人出血更兇猛（ 6%） ? 部分沒(méi)有肝病史的 EVB病人 ? 上消化道出血病人以消化性潰瘍居多 ? 即使有肝病的病人， 70%為潰瘍病出血 ? …… 輕與重 —— 我們知道嗎？ 大出血病人的緊急處理應(yīng)當(dāng)綜合考慮 他們多長(zhǎng)時(shí)間死亡 ? 即刻 ? 數(shù)分鐘 ? 數(shù)分鐘至小時(shí) ? 小時(shí)至數(shù)天 ? 數(shù)天至數(shù)月 ? 數(shù)月至數(shù)十月 ? 心源性猝死