護理文書質(zhì)量控制-文庫吧資料
2025-03-07 13:54本頁面
【正文】 。 (3)使用床欄架。 例： 一位 78歲的老年病人，跌倒評估小于 6分 (1)病人床頭插“謹防摔倒”提示牌。 ? 例 5：患者準備行腸鏡檢查，上午 10am已給病人講解檢查過程及腸道準備的注意事項，今天中午病人已吃無渣飲食。 做什么記什么。 ，轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室都應(yīng)記錄病情及實際的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出時間，頁碼順延。 理記錄單和新生兒科護理記錄單 （導(dǎo)管）觀察記錄單 ? 入出院 評 估 單 ? 護 理 記錄單 ? 急 診 留 觀 病人 護 理 記錄單 ? 特 級護 理 記錄單 (ICU) SICU護 理 記錄單 重癥 ICU護 理 記錄單 感染 ICU護 理 記錄單 ? 壓瘡評 估表 ? 意外事件 評 估表 注 意 點 ： ， 6小時內(nèi)據(jù)實補記。 ? 4. 患者接受特殊藥物或其他治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準確記錄。 ? 2. 外科手術(shù)后、一級護理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高危患者等，責(zé)任護士應(yīng)做好病情觀察和護理措施，并做記錄。因搶救危急病人未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6h內(nèi)據(jù)實補記 ， 并注明 搶救完成時間和補記時間。 ? (2)易發(fā)生護理并發(fā)癥的病人要及時記錄。 ? 原則五 —— 及時。 167。 167。 例： 10am 病人腹水，體重 58kg，腹圍 98cm，跌倒評估 1。 ? (2)用護理程序的完整過程思考護理記錄的內(nèi)容。 ? 原則四 —— 完整。 ? 11:30am 癥狀逐漸緩解，向病人講解低血糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對的方法，已向管床醫(yī)生反映情況?？蓽y量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄 。 ? (2)文字描述準確。 ? (1)時間準確。 家屬放棄治療 以家屬簽字為依據(jù) 167。 不合適的書寫內(nèi)容 建議內(nèi)容 167。 ? 原則二 —— 真實。 ? 4pm 病人主訴疼痛 3分。 (3)效果或病人的反應(yīng)。 包括： (1)病人的現(xiàn)狀。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) 《 2023年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案 》 的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2023]13號） ? （五）完善臨床護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進質(zhì)量 ? 14. 取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理記錄。 衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) [2023]7號） ? 二、強化責(zé)任，努力提高醫(yī)院臨床護理服務(wù)質(zhì)量 ? （四）簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。護士不需要簽名。護士一律在醫(yī)生簽名后面簽全名。 (3)皮膚敏感試驗結(jié)果判斷后，在藥物名稱后面用藍黑墨水筆書寫括弧 (陽性 )、藍黑墨水筆寫 (陰性 )。 在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救病人的緊急情況下，對醫(yī)生的口頭醫(yī)囑執(zhí)行前護士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方核對確認無誤后方可執(zhí)行。 醫(yī)生通過計算機將醫(yī)囑停止 ， 網(wǎng)絡(luò)員執(zhí)行停止醫(yī)囑 ， 并打印出新的治療單 。 ?醫(yī)師 在醫(yī)療活動 ?中下達的指令。 病情危重不能測體重者 ， 應(yīng)填寫 “ 臥床 ” 、 “ 平車 ” 、 “ 輪椅 ” 。 病重 患者每周四有血壓記錄。 （ 2） 輸入液量及尿量： 血壓： 入院當日有血壓記錄，上下分別把收縮壓／舒張壓填寫在相應(yīng)時間格內(nèi)，只記血壓值不記單位。開病危的病人 當日記錄大便次數(shù) 。 呼吸 (次 /分 ) 18 17 20 19 ⑩ 大便 (次 /日 ) 1 2 1 1/E ﹡ ﹡/E 輸 入液量 (ml) 1800 1800 食入量 (ml) 尿 量 (ml) 2500 2200 血 壓 (mmHg) 體 重 (kg) 67 平 車 /輪 椅 臥 床 身 高 (cm) 173 (1)大便次數(shù) ? 用紅墨水筆依病人實際情況如實記錄 24小時大便次數(shù)，入院當日開始填寫，每天下午詢問 24小時內(nèi)大便次數(shù)。 如使用人工通氣 ， 呼吸數(shù)字外加圈表示 ， 如： ⑩ 。 120/39℃ 100/38℃ 80/37℃ 60/36℃ ?每格為 4次 /分 脈搏的繪制要求 ? 脈搏短絀 體溫脈搏重合 ? ? ○ ○ ○ ? ○ ? ? ? ? ? 體溫單書寫要求 描記欄 呼吸次數(shù) 用紅墨水筆填寫在呼吸欄的相應(yīng)格內(nèi) ， 相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下交錯 。 （ 3） 用物理降溫或藥物降溫半小時后加試體溫以 “ O”表示 ， 并用紅虛線與降溫前的體溫縱行相連 ， 下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連 。 以紅藍墨水筆繪制 ， 腋溫以藍叉表示 ， 兩次相鄰體溫標記之間以藍線相連 。未經(jīng)允許擅自離院者寫“離院”，并在護理記錄單上注明“未經(jīng)同意于 X時離院”。 日 期 202385
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