【正文】 當使用消毒洗手后再進行操作，必要 時戴無菌手套。 ②選擇使用環(huán)孢素作為免疫抑制藥物。 ?有時在同一病人身上發(fā)生多種 、 多次 、 多菌種 、 病毒及原蟲 感染 。 自從環(huán)孢素作為免疫抑制劑用于心移植患者以后 ， 感染的發(fā)生率明顯下降 ， 病毒性感染 細菌性感染 。 ?術(shù)后初期數(shù)日 、 1月 、 6個月內(nèi)隨時可發(fā)生感染 。 ?最常見的感染部位為呼吸系統(tǒng) ， 其他部位有血液 、 皮膚 、皮下組織 、 頸部 、 胃腸道 、 心內(nèi)膜 、 心肌 、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等 。在產(chǎn)生高血壓的問題上，意見并不一致。 六 、 FK506所致的并發(fā)癥 FK506是一種新型免疫抑制劑，免疫作用強而副作用小，通?？诜?FK506時， 87%的患者無副作用。 ?有時在用藥之前插入 SwanGanz導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細血管楔壓 ， 當楔壓過高時 ， 避免使用 OKT3治療排斥反應(yīng) 。 ?骨質(zhì)疏松癥及骨無菌性壞死 ?糖尿病 ?消化道并發(fā)癥 ?其他并發(fā)癥 兒童心移植患者 發(fā)育遲緩 ， 普通成人 高血壓及水 腫 、 肥胖 、 痤瘡 、 肌病 、 關(guān)節(jié)疼痛等亦很常見 四 、 OKT3所致的并發(fā)癥 ?發(fā)熱 、 寒戰(zhàn) 、 呼吸困難 、 胸痛 、 嘔吐 、 喘息 、 惡心 、 震顫及 腹瀉等 。 ?其他副作用有引起胰腺炎及肝功能下降等 。 ?其他副作用 骨質(zhì)疏松 、 肝功能下降多發(fā)癥 、 齒齦增生等 。 ?治療 低膽固醇飲食－－降低血中膽固醇濃度 。 ?高膽固醇血癥 絕大多數(shù)患者血中膽固醇及甘油三酯濃度上升 ， 與環(huán)孢素 A及 皮質(zhì)類固醇有關(guān) 。 ?對神經(jīng)的毒性 臨床表現(xiàn) 震顫 、 肌肉軟弱無力 ， 有時出現(xiàn)肌肉痙攣 ， 特別在 腿部較明顯 ， 常常合并有低鎂血癥 。 嚴重?zé)o尿偶爾需要短期內(nèi)作血液透析 ?高血壓 目前認為這種高血壓的發(fā)生與使用環(huán)孢素 A有關(guān) 心移植術(shù)后第一年 ， 絕大部分高血壓 ， 腎功能表現(xiàn)完全正常 第二年以后 ， 有 85%的患者有顯著高血壓 ， 并且需要進行治療 治療 與通常高血壓病治療的方法相似 ， 如鈣通道阻滯劑 、 α 受體阻滯劑等等 ， 也可與利尿劑合并使用 ， 但需要監(jiān)測血中 鉀 、 鎂濃度 ， 是否引起離子紊亂 。 臨床癥狀 是環(huán)孢素 A血中濃度上升時出現(xiàn)少尿或無尿 ， 血中濃度 下降則尿量恢復(fù)至正常 。 但是 ， 對正常人使用此藥物同樣具有毒性作用 ?對腎的毒性 原理尚不全清楚 。 術(shù)前當晚及術(shù)晨肝腎尚好 :FK506 ,PO 術(shù)前當晚及術(shù)晨肝腎不好 : MMF 成人 2g/Day,兒童 1g/Day，或硫唑 嘌呤 24mg/kg。 (2)術(shù)前應(yīng)用免疫抑制劑 。 ?有學(xué)者正在研制成無損傷性排斥反應(yīng)監(jiān)測儀，可望不久以后 應(yīng)用于監(jiān)床。 心內(nèi)膜心肌活檢（ EMB） ： 仍是急性排斥反應(yīng)的“金標準” ?要求術(shù)后第 1月內(nèi)每周 1次， 1～ 2個月內(nèi)每 2周 1次， 2～ 6個月 內(nèi)每月 1次， 6個月后每 3個月 1次，以后如有某種排斥反應(yīng) 跡象，可隨時施行。心內(nèi)膜 組織學(xué)證實，超聲心動圖診斷急性排斥反應(yīng)的敏感性高達 85%。 超聲心動圖 ：術(shù)后近期作為對心臟功能的動態(tài)基礎(chǔ)記載，以后 每日 1次，作對比觀察。 X線胸片 ：心影擴大（包括心包積液），肺血管影增多，是排 斥反應(yīng)的表現(xiàn)之一。 心力衰竭可能出現(xiàn)更晚 。 如無特殊因素 ， 動脈壓下降是提示急 性排斥反應(yīng)的跡象 ， 如動脈收縮壓較平時基礎(chǔ)壓降低 20mmHg 或低于 90mmHg(12kPa)， 提示有急性排斥反應(yīng) 。 ? 在 1年內(nèi)或更長時間仍可發(fā)生 ， 其危害性很大 ， 國內(nèi)曾有患者 手術(shù)后 109天 、 術(shù)后 1～ 2年發(fā)生多次嚴重急性排斥反應(yīng) ， 導(dǎo)致 心力衰竭 、 心律失常 、 難以控制的感染而死亡 。 ? 急性排斥反應(yīng) 供受體配型的進步 、 環(huán)孢素 A/藥物的聯(lián)合應(yīng)用 ， 急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低 。 ?如疑急性或超急性排斥反應(yīng)所致，必須應(yīng)用大劑量潑尼 松龍進行沖擊治療。 ?速尿為常用藥，當血壓上升接近正常，則可加大劑量（ 60、 80、 100、 200mg）。 如硝酸甘油 、 硝普鈉 ， 可減低心臟負荷 ， 改善微循環(huán) 。 必要時用腎上腺素 。 ?動脈收腔壓低于 90mmHg： 多巴胺 、 多巴酚丁胺 ?心率緩慢者啟動心臟起搏器 。 如存在急性排斥反應(yīng) ， 首先表現(xiàn)為難以控制的右 心衰竭 ， 只有心內(nèi)膜心肌活檢才能鑒別 。 心臟移植術(shù)后低心排的特殊原因 ： ?離體供心缺血缺氧時間較其他心內(nèi)手術(shù)可能更長 ， 加重了 心肌損傷；受體的肺動脈壓力往往較高 ， 供心不適應(yīng)肺動脈 高壓 ， 右心動能相對低下 ， 導(dǎo)致右心衰竭 。 2) 術(shù)后出血對癥處理無效者，再開胸止血 ? 心臟移植后左、右房后壁吻合口出血很難處理，左心 房吻合口在心臟后方，不可翻轉(zhuǎn)心臟修補，只能用生 物蛋白膠或其他醫(yī)用粘合膠加明膠海棉壓迫此血 ? 無效時只能在體外循下切開心房止血。 ?每個吻合口完成后涂敷粘合膠是防止出血的有效措施。受者的凝血因子、凝血酶原時間保持在正常范圍內(nèi)。 處理策略 1)心臟移植后出血關(guān)鍵是預(yù)防： ?如為凝血因子問題，補充血小板及纖維蛋白原，術(shù)前停 用抗凝血藥物；血紅蛋白低則輸入紅細胞。 如 60㎏以上成人 ， 每小時出血量超過 200ml， 連續(xù) 2小時未見減少或在 3～ 4小時內(nèi)失血量超過患者 全身血量的 5%， 均作為異常出血 。 鍛煉的強度 可增加 ， 但一定要遵守循序漸進的原則 心移植術(shù)后近期并發(fā)癥的處理 術(shù)中及術(shù)后 出血原因 ?心臟移植吻合口多 ， 有時對應(yīng)管腔 、 口徑不一致 ， 未能做 好技術(shù)處理 ， 使吻合口裂等； ?術(shù)前受者曾用過抗凝藥物 ， 使整個手術(shù)切口滲出血 。 訓(xùn)練時 ， 監(jiān)測病人的血壓 、 心率及心律 。 開始安排 24分鐘 。 術(shù)后第 2～ 7天 ， 逐漸由坐起