【正文】 肝 細(xì) 胞 壞 死 ?自由基損傷 肝病發(fā)展不同階段及治療重點(diǎn) 保肝藥物作用靶點(diǎn) 對(duì)癥治療 抗纖維化抗硬化 抗癌治療 肝移植 抗病毒 戒酒、導(dǎo)致肝損害的藥物停藥、改變生活習(xí)慣、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng) 自身免疫性、代謝性 ? 其他 常用保肝藥物 ?還原型谷胱甘肽 ?多烯磷脂酰膽堿 ?S腺苷蛋氨酸 ?甘草酸制劑 ? 是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸通過(guò)肽鍵縮合而成三肽化合物，半胱氨酸上的巰基為其活性基團(tuán)，易絡(luò)合。 ?積極有效地治療藥物性重型肝炎 。 治療措施 ?急性中毒時(shí)血液凈化治療； ?肝細(xì)胞保護(hù)藥物：甘草酸制劑；肝細(xì)胞膜穩(wěn)定藥 。 ?心率加快、低血壓 與內(nèi)毒素血癥內(nèi)出血有關(guān) AHF臨床表現(xiàn) 后期肝性腦病 AHF臨床表現(xiàn) 后期癥狀 ?腦水腫： 球結(jié)膜水腫、呼吸變慢、視乳頭水腫 ?感染： 呼吸道、泌尿感染 ?腎功能衰竭 腎功能異常達(dá) 70% ?電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和酸中毒等 ?其他 低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、 急性胰腺炎 AHF實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血清膽紅素測(cè)定 進(jìn)行性增高 ? 凝血酶原時(shí)間 (PT)明顯延長(zhǎng) : 最有價(jià)值的指標(biāo)之一，有助于早期診斷 ? 凝血因子測(cè)定 II、 V、 VII、 IV、 X等因子減少 ? 膽堿脂酶測(cè)定 嚴(yán)重肝損害時(shí)，血清膽鹼脂酶明顯降低 ? 膽 酶分離 提示預(yù)后不良 ? AST/ALT比值 正常 AST/ALT比值為 ，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，其比值即＞ 1 ? 氨基酸（ AA） 測(cè)定 尿 AA總量明顯增加，血清中芳香族氨基酸增高，支 /芳 比值由正常 3～ ＜ 1，提示預(yù)后不佳 急性起病 , 2周內(nèi)出現(xiàn) Ⅱ 度及以上肝性腦病 (按 Ⅳ 度分類(lèi)法劃分 )并有以下表現(xiàn)者 : ①極度乏力 , 并有明顯厭食 、腹脹 、 惡心 、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀 ②短期內(nèi)黃疽進(jìn)行性加 深 ③ 出血傾向明顯 ，且排除其他原因 ④肝臟進(jìn)行性縮 小 如何診斷急性肝功能衰竭 肝功能衰竭診斷格式 AHF不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷 , 而是一種功能判斷。 ?出血傾向 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚淤斑、紫 癜、鼻衄、上消化道出血等。 ?一般情況極差 如乏力、倦怠、無(wú)食欲，甚至生活不能自理。 ? 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：若經(jīng) 2～ 3周黃疸仍不退，提示病情嚴(yán)重 ? 黃疸出現(xiàn)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。 ?黃疸 有 3個(gè)特點(diǎn) ? 短期內(nèi)迅速加深， TBIL＞ 171μmol/L ， 肝功能?chē)?yán)重?fù)p害。 幾個(gè)需要重視的臨床問(wèn)題 1. 藥物性肝炎“潛伏期”問(wèn)題； 2. 藥物性肝炎在“不明原因肝損害”中的比例； 3. 藥物引起的重型肝炎； 4. “ 藥物熱”與藥物性肝炎的發(fā)熱表現(xiàn)； 5. 肝臟基礎(chǔ)病變：病毒性肝炎、脂肪肝等； 6. 濫用藥物現(xiàn)狀與后果； 7. 藥物配置過(guò)程中外泄與藥物的危害； 8. 特殊工種流行病學(xué)意義。 1687起藥物性肝病起因藥分類(lèi) 抗生素 371(%） 解熱鎮(zhèn)痛劑 200(%) 消化病藥物 124(%) 化療藥 122(%) 心血管用藥 109(%) 精神科用藥 101(%) 一般市售藥 97(%) 中藥 80(%) 激素制劑 78(%) 抗過(guò)敏劑 63( %) 其它 68(%) 抗凝藥 61(%) 抗癌劑 48(%) 糖尿病用藥 47(%) 神經(jīng)科用藥 30(%) 維生素制劑 13(%) 抗真菌劑 13(%) 保健藥 12(%) 痛風(fēng)用藥 12(%) 降血脂藥 11(%) 非治療藥 9(%) 呼吸病用藥 6(%) 免疫抑制劑 6(%) 泌尿生殖系用藥 4(%) 骨代謝改善藥 2(%) 引起肝損傷化學(xué)藥物 ? 雷公藤 ? 昆明山海棠 ? 千里光 ? 蒼耳子 ? 艾葉 ? 蓖麻子 ? 一葉秋 ? 油桐子 ? 黑面葉 ? 相思子 ? 望江南子 ? 野百合 ? 魚(yú)藤 ? 合歡皮 ? 豬屎豆 ? 苦楝子 ? 苦楝皮 ? 貫眾 ? 鉤吻 ? 及己 ? 黃藥子 ? 藤黃 ? 大風(fēng)子 ? 常山 ? 薄荷 ? 棉花子 ? 喜樹(shù) ? 馬桑葉 ? 冬青葉 ? 地榆 ? 小柴胡湯 ? 麻黃 ? 大白屈菜 ? 石蠶屬植物 ? 金不換 ? 闊葉灌叢葉 ? 鼠李糖 ? 番瀉葉 ? 芫花 ? 土荊芥 ? 萱草根 ? 丁香 ? 天花粉 2023年版中國(guó)藥典 常見(jiàn)損害肝臟的中草藥（部分） 診斷藥物性肝病時(shí) ， ?詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物暴露史 ， 包括服用藥物起止日期 、 劑量等 。 關(guān)于藥物激發(fā)試驗(yàn) 。 血清中非特異性抗體陽(yáng)性 。 過(guò)去史 ， 尤其是藥物過(guò)敏史 其他變態(tài)反應(yīng)性疾病史 （ 過(guò)敏體質(zhì)者 ） 臨床表現(xiàn) 肝衰竭實(shí)際上是以肝衰竭為首的 多器官功能衰竭綜合征（ MOFS） 除肝衰竭自身的臨床表現(xiàn)外 更多的是并發(fā)肝外器官衰竭的臨床表現(xiàn) 肝損害常有的癥狀：乏力、厭食、惡心、黃疸等； 可有發(fā)熱； 可有皮疹：典型和非典型的藥物疹； 重型肝炎的表現(xiàn)； 其他器官免疫損害的表現(xiàn)或藥物毒性反應(yīng) 輔助檢查 肝功能損害實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： ALT、 膽紅素 、 GGT、 ALP等 。 磷脂酶 A2對(duì)細(xì)胞的破壞作用 胞膜溶解 炎癥反應(yīng) 細(xì)胞毒素 AHF的發(fā)病機(jī)制 肝損傷 感染危險(xiǎn)性 ↑ 清除能力 ↓ AHF 內(nèi)毒素血癥 ↑ 激活巨噬 C 胃腸功能紊亂 組織缺氧 循環(huán)改變 釋放細(xì)胞因子 肝性腦病的分類(lèi)（ WCOG， 1998，維也納） 類(lèi)型 定義 A型 急性肝衰竭相關(guān)性 HE B型 門(mén) 體分流相關(guān) HE，無(wú)肝臟疾病，組織學(xué)正常 C型 慢性肝病和肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝衰是主要因素 門(mén) 體分流是次要因素 亞型： 發(fā)作性 HE 誘發(fā)型 自發(fā)型（無(wú)明顯誘因） 復(fù)發(fā)型 1年內(nèi)有 2次或以上 HE發(fā)作 持續(xù)型 HE 輕型 重型