醫(yī)療核心制度匯編-文庫(kù)吧資料
2025-01-26 00:19本頁(yè)面
【正文】 記錄。 ? 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。 ? 再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。 ? 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。 ? 新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn) …… 等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。 ? 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。 ? 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度 ? 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 ? 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ? 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 ? 供應(yīng)室 ? 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 ? 各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室 ? 各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 ? 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 ? 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 ? 制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。 ? 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 ? 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 ? 檢驗(yàn)科 ? 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? ? 輸血科 ? 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 ? 藥房 ? 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 ? 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 ? 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 ? 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 ? 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 查對(duì)制度 ? 臨床科室開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。主持人要綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。 申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必 切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。 ? 外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位 (醫(yī)務(wù)科 )介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。經(jīng)醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。 ? 本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。 ? 疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。會(huì)診醫(yī)師必須在 10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。 ? 急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。 ? 申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。 會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1