【正文】 1 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成 。 轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字 。 階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi) 。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備 、 術(shù)前討論 、 手術(shù)記錄 、 麻醉記錄 、 術(shù)后總結(jié) ， 均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單 。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論 ， 應(yīng)做詳細(xì)記錄 。 病程記錄要及時(shí)記載 ， 一般應(yīng)每天記錄一次 ， 重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄 。 病程記錄 （ 病程日志 ） 包括病情變化 、 檢查所見 、 鑒別診斷 、 上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見 、 治療過程和效果 。 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷 。 住院醫(yī)師書寫病歷 ， 主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字 。 四 、 住院病歷書寫的基本要求： 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷 ， 內(nèi)容包括姓名 、性別 、 年齡 、 職業(yè) 、 籍貫 、 工作單位或住所 、 主訴 、 現(xiàn)病史 、既往史 、 家族史 、 個(gè)人生活史 、 女病人月經(jīng)史 、 生育史 、 體格檢查 、 化驗(yàn)檢查 、 特殊檢查 、 小結(jié) 、 初步診斷 、 治療處理意見等 ， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字 。 門診病員需要住院檢查和治療時(shí) ， 由醫(yī)師簽寫住院證 ， 并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷 。 請求他科會(huì)診 ， 應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚 。 一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷 ， 并應(yīng)寫明 “ 初診 ” 字樣 。 主訴 、 現(xiàn)病史 、 既往史 ， 各種陽性體征和必要的陰性體征 ， 診斷或印象診斷及治療 、 處理意見等均需記載于病歷上 ， 由醫(yī)師書寫簽字 。 三 、 門診病歷書寫的基本要求： 要簡明扼要 。 二 、 病歷一律用 中文 書寫 。 藥時(shí) ， 查對藥名 、 規(guī)格 、 劑量 、 用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽 （ 藥袋 ） 與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì) ，是否超過有效期；查對姓名 、 年齡 ， 并交待用法及注意事項(xiàng) 。 進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù) ， 要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù) 。 前 ， 需經(jīng) 2人查對 ， 無誤后方可輸入 ， 輸血時(shí)須注意觀察 ， 保證安全 。 藥品時(shí)和使用藥品前 ， 要檢查質(zhì)量 、 標(biāo)簽 、 失效期和批號 ， 如不符合要求 ， 不得使用 。 醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 “ 三查十對 ” ；三查是：擺藥時(shí)查；服藥 、 注射 、處臵前查；服藥 、 注射 、 處臵后查 。 （ 五 ） 具備以下情況之一的患者 ， 可以確定為 三級護(hù)理： 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者 。 （ 三 ） 具備以下情況之一的患者 ， 可以確定為 一級護(hù)理： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理 ， 病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 。 一 、 分級護(hù)理原則 （ 一 ） 確定患者的護(hù)理級別 ， 應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù) ，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整 。 分級護(hù)理分為四個(gè)級別： 特級護(hù)理 、一級護(hù)理 、 二級護(hù)理和三級護(hù)理 。 死亡討論綜合意見記入病歷 。 六 、 應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄 ， 結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 。 四 、 死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 。 二 、 死亡病例討論應(yīng)在患者 死亡后 1周內(nèi) （ 特殊情況立即討論 ）在科內(nèi)進(jìn)行 ， 由科主任或副主任醫(yī)師主持 ， 全體醫(yī)護(hù)人員參加 。 九 、 搶救結(jié)束 ， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié) ， 并寫出 搶救 記錄 。 參加搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作 。 七 、 及時(shí)向患者家屬或代理人講明病情取得家屬或代理人的理解配合 。 一般情況醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑 ， 如確因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí) ， 護(hù)理人員執(zhí)行時(shí) ， 應(yīng)復(fù)誦一遍 ， 并與 醫(yī) 生 校對 藥品后執(zhí)行 ， 事后醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑 ， 防止發(fā)生差錯(cuò)事故 。 四 、 嚴(yán)密觀察病情變化 ， 詳細(xì)做好搶救記錄 ， 并注明搶救時(shí)間 ，對病情復(fù)雜 、 搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科 （ 節(jié)假日向總值班 ） 匯報(bào) ， 必要 時(shí) 師 組織 科 、 院有關(guān)人員會(huì)診救治 。 醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械 、儀器設(shè)備性能及使用方法 。 特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)科 、 護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長 ，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作 。 由科主任 、副主任醫(yī)師 、 護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮 。 十 、 手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度 ， 并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接 。 八 、 醫(yī)院醫(yī)務(wù) 部 、 護(hù)理部等 醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé) ，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理 ， 提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí) 。 六 、 術(shù)中用藥 、 輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄 ， 由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查 。 三方核查人確認(rèn)后 ， 在 《 手術(shù)安全核查表 》 上簽名 。 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告 。 麻醉實(shí)施前 ：由麻醉醫(yī)師核對患者身份 （ 姓名 、 性別 、 年齡 、病案號 ） 、 手術(shù)方式 、 知情同意 、 手術(shù)部位與標(biāo)示 、 麻醉安全檢查 、 皮膚是否完整 、 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 、 靜脈通道建立 、 患者過敏史 、 抗菌藥物皮試結(jié)果 、 感染性疾病篩查結(jié)果 、 術(shù)前備血情況 、 假體 、 體內(nèi)植入物 、 影像學(xué)資料等其他內(nèi)容 ， 由核查三方共同核查確認(rèn) 。 如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù) ， 則由術(shù)者主持并填寫表格 。 二 .手術(shù) 患者均應(yīng) 配戴有 患者 身份信息 的標(biāo)識(shí)以便核查 。 本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指 術(shù)者 ， 特殊情況下可由 第一助手 代替 。 術(shù) 前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加 ， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情 、 醫(yī)療措施 、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者本人或家屬 ， 及時(shí)解答患者的咨詢 ， 并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書 。 并將討論結(jié)果 記錄 在 病歷 中 。 五 .科 主任最后指導(dǎo)制定 、 完善治療方案 。 。 在上級醫(yī)師主持下 ， 對診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式 、 要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn) 、 意外 、 并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字 手續(xù)； 麻醉方式的 選擇； 術(shù)后注意事項(xiàng) ， 患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況 。 二 .術(shù)前討論 需 書 寫 “ 術(shù)前 討論記錄 ” ， 由術(shù)者簽字 。 術(shù)前討論制度 一 .對 重大 、 疑難 、 致殘 、 重要器官 摘除 、 新開展 手術(shù) 及 70歲以上 患者的手術(shù) ， 必須進(jìn)行術(shù)前討論 。 、澳、臺(tái)護(hù)照、特殊保健對象； ； ，可能引起司法糾紛的 ； ； ； ； ； ，但在本院屬于首次開展的手術(shù) ； 、研究性手術(shù) ； 10國家及省衛(wèi)計(jì)委有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求 的。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 急診手術(shù) 預(yù)期 手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)。 四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。 二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。特殊情況下（如急診）可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。 四、手術(shù)審批程序 1． 科主任審批 全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。 (七 )主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 （ 五 )低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 (三 )低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 （ 2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得碩 士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工； 主治醫(yī)師；（ 1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以；（ 2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以； 副主任醫(yī)師：；（ 1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3；（ 2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3； 主任醫(yī)師 :受聘主任醫(yī)師崗位工作者； 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一 )低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 。 四級手術(shù) ：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 二級手術(shù) ：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 需全院討論的病例 ， 科室應(yīng)認(rèn)真做好討論前的準(zhǔn)備工作 。 主持人 應(yīng) 就 討論結(jié)果作出總結(jié)性意見 。 三 、 病例討論須由科主任或副主任主持 ， 科內(nèi)醫(yī)生參加 ， 術(shù)者必須參加 ， 討論情況及小結(jié)應(yīng)記入 “ 疑難病例討論記錄本 ” ，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)將討論內(nèi)容簡明扼要地記入病歷中 。 二 、 凡 入院后 3天 仍未明確診斷 的病人 ， 應(yīng)視為疑難病例且進(jìn)行討論 。 。三線值班醫(yī)師可住家中 ， 但須留聯(lián)系方式 ， 接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往 。一 、 二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿 ， 不得擅自離開工作崗位 ， 遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治 。 接班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí) ， 應(yīng)請示上級醫(yī)師 。 三 、 交接班登記本必須逐日填寫 ， 保持連續(xù)性 。 交接班時(shí) ， 力求做到全面 、 準(zhǔn)確 。 遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí) ， 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科 。 二線班醫(yī)師不能解決的困難 ， 應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理 。 ? 交接班是否執(zhí)行到位？ ? 交接班內(nèi)容是否規(guī)范（交接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化，有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行