【正文】 明確意思表示欲知病情時， 應(yīng)予告知 。末期病人符合第一項、第二項規(guī)定不施行心肺復(fù)甦術(shù)之情形時，原施予之心肺復(fù)甦術(shù)，得以終止或撤除。 ? 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。 六 、 曾祖父母或三親等旁系血親 。 四 、 兄弟姐妹 。 二 、 直系血親卑親屬 。 但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達(dá)意願時明示之意思表示相反 。 前項第一款所定醫(yī)師 ， 其中一位醫(yī)師應(yīng)具相關(guān)?？漆t(yī)師資格 。 ? 二 、 應(yīng)有意願人簽署之 意願書 。 ? 第六條 意願人得 隨時自行 或由其 代理人 以書面撤回其意願之意思表示。 47 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH ? 第五條 二十歲以上具完全行為能力之人 ， 得預(yù)立意願書 。 意願書之簽署，應(yīng)有具完全行為能力者二人以上在場見證。 ? 二 、 意願人接受安寧緩和醫(yī)療之意願及其內(nèi)容 。 46 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH ? 第四條 末期病人 得立意願書 選擇安寧緩和醫(yī)療 。 ? 三 、 心肺復(fù)甦術(shù) ：指對臨終 、 瀕死 或無生命徵象之病人 ， 施予氣管內(nèi)插管 、 體外心臟按壓 、 急救藥物注射 、心臟電擊 、 心臟人工調(diào)頻 、 人工呼吸或其他救治行為 。 45 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH ? 第三條 (本條例專用名詞定義 )如下： ? 一 、 安寧緩和醫(yī)療 ：指為減輕或免除末期病人之痛苦 ，施予緩解性 、 支持性之安寧醫(yī)療照護(hù) ， 或不施行心肺復(fù)甦術(shù) 。 44 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 安寧緩和醫(yī)療條例 ? 第一條 為尊重不可治癒末期病人之醫(yī)療意願及保障其權(quán)益，特制定本條例；本條例未規(guī)定者，適用其他有關(guān)法律之規(guī)定 。 ? 民國八十九年六月七日總通公佈施行。 7. 減少水分和電解質(zhì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成自然的麻醉，可以減低患者的不適。 5. 減少肺部的分泌物，以減少咳嗽，嗆到和肺水腫的機(jī)會。 3. 尿量減少可以減少尿壺或?qū)虻男枨蟆? 42 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 反對人工營養(yǎng)水分的理由 1. 昏迷的病患不會感受疼痛和口渴等不適。 6. 靜脈給予水分是最起碼的照顧標(biāo)準(zhǔn)，停用這種治療將會破壞醫(yī)病的關(guān)係。 3. 缺乏水分和電解質(zhì)會造成患者的意識不清，不安，及神經(jīng)肌肉的激躁。 ? 血管升壓劑的使用是否可以延長瀕死的時間 ? 40 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 人工營養(yǎng)與水分的倫理議題 ? 資源分配的問題 ： 人工營養(yǎng)與水分的給予通常較為昂貴，是否會排除其他疾病的醫(yī)療資源？ ? 延長無用的治療？對於人工營養(yǎng)水分是否對治療有意義？ ? 撤除 (withdrawal)或不用 (withhold)治療的爭議： 是否會造成病患的提早往生？與「 安樂死」(euthanasia)有何區(qū)別？ 41 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 贊成人工營養(yǎng)水分的理由 1. 假如給於適當(dāng)?shù)乃謱稙l死的病患會讓其較為舒適。 ? 抗生素的是否該給予和給予的時機(jī)。 ? 「 尊重自主 」的倫理原則和 「 知情同意 」的相關(guān)法律規(guī)定也同意： 病人或代理決定者可以決定不施行或終止醫(yī)師建議的維生性治療。 4 確認(rèn)可行的結(jié)果為何 ? 5 評價決策結(jié)果對病人和家屬所產(chǎn)生的衝擊為何 ? 38 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 預(yù)立醫(yī)囑 ? 倫理上， 尊重自主 的原則，支持預(yù)立醫(yī)囑的作法。 ? 倫理決策的考量重點： 1 整個情況中，誰是具有自主決策者 ? 2 確認(rèn)價值觀和病人對生命的看法。 37 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 有限醫(yī)療資源應(yīng)用的爭議 ? 病人出院後沒有人力照顧。 ? 案例三 : 末期胃癌病患，罹患難以控制腸胃道阻塞，病人說明所有的後事已經(jīng)交代好，且向家屬宣稱不想連累家人，要求醫(yī)療人員讓其提早結(jié)束生命。 36 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 病患自主決定醫(yī)療的爭議 ? 案例一 : 肺癌末期患者經(jīng)歷難以治癒的呼吸困難，病人要求提早結(jié)束生命。 ? 選擇適當(dāng)時機(jī)下告知真相。 討論： 醫(yī)療人員或家屬如何確知病人無法承受告知實情後的結(jié)果 ? 35 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 重要的不應(yīng)是「應(yīng)告知病人實情嗎 ?」 而是「如何在最好的情況下告知病情」，和之後的持續(xù)照顧 ? 收集相關(guān)資料與評估客觀環(huán)境。 ? 病患已知病情，基於患者或家屬的利益，要求不得將病情透露給家屬。 ? 尋找告知的適當(dāng)人選與時機(jī)，引導(dǎo)家屬成為病情告知的助力，並隨時關(guān)心家屬的決定，與協(xié)助家屬度過此困難決策的時刻。 ? 先瞭解病人的特性，和病人對病情的期待。 ? 隨之造成病人因為不知病情而對醫(yī)療人員信心打折扣，甚至無法配合治療的計畫，造成照顧上的倫理困境。 32 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 家屬不願告知實情的 倫理困境 ? 臨床實務(wù)上，醫(yī)療人員常順從家屬的諸多預(yù)期性擔(dān)心與要求，由家屬來決定是否告知病情。 ? 預(yù)立醫(yī)囑。 ? 病患自主決定醫(yī)療的爭議。 ? 當(dāng)病人要求接受某一醫(yī)療措施， 但無明確規(guī)定依循。 ? 所執(zhí)行的醫(yī)療措施都不太理想。 30 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 倫理困境的產(chǎn)生 ? 專業(yè)的職責(zé)與個人的價值觀衝突。 ? 何謂「善意的謊言」 ?會帶來不良的後果嗎 ? ? 說實話乃絕對的義務(wù)，理由有二： 1 對病人自主權(quán)的尊重。 ? 「希波克拉底誓言」：「 在行醫(yī)時所見所聞或關(guān)於他人生活上的隱私，我必對這不可洩漏的秘密守口如瓶 」。 ? 「誠信」所涉及的是「 保守醫(yī)療秘密 」與 「 說實話 」。 4 保護(hù)公眾的健康。 2 對於無自主能力的未成年病患的保護(hù)。 ? 拒絕同意權(quán)是基於 法律 。 ? 病人有下列情況，可不經(jīng)其同意，即給必要的處理。 ? 治療上的特殊狀況。 ? 法定代理人的優(yōu)先順序：配偶，法定代理人，監(jiān)護(hù)人，或法定撫養(yǎng)義務(wù)範(fàn)圍內(nèi)的近親。 十四歲以上至十八歲者，及精神耗弱的人屬 限制責(zé)任能力者 。 ? 一個人的 責(zé)任能力 以其精神狀態(tài)的成熟度和健全與否為依據(jù)。 未滿七歲的未成年或民法第十四條規(guī)定的心神喪失的禁治產(chǎn)人，屬 無行為能力者。 ? 行為能力 ： ? 民法第十三條對 行為能力 的規(guī)定：年滿二十歲以上的成年人和已結(jié)婚的未成年人，其意識和精神狀態(tài)正常者，均屬有行為能力者 。 ? 在語言的運用上，應(yīng)盡量給予讓人容易瞭解的通用語，避免太多艱澀的醫(yī)學(xué)專有名詞。 23 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 知情同意原則 (the principle of inform consent ) ? 於健康照護(hù)中，基於對病人自主權(quán)的尊重與增進(jìn)，在 病人 或其 法定代理人 獲得醫(yī)療人員所提供的足夠訊息，並對其有充分的瞭解後，自願同意或應(yīng)允。 ? 當(dāng)稀有資源的分配方式與護(hù)理人員所持的看法或價值觀不相同時，可能會影響護(hù)理人員和醫(yī)療團(tuán)隊的其他成員。 ? 「公平」在醫(yī)事上往往涉及醫(yī)療資源（尤其是稀有的醫(yī)療資源）的分配問題，意謂著：給予病人或他人應(yīng)得的部分。 ? 在西方的倫理或道德中，它是首要的德行，亞里斯多德稱之為「完全的德性」。 ? 南丁格爾 在其誓詞亦強(qiáng)調(diào)「 務(wù)謀病者之福利 」 。 ? 強(qiáng)調(diào)要做對病人有利或有益的事，或積極地為病人謀福利，乃醫(yī)護(hù)人員根本的美德 。 ? 但是醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療照護(hù)的方式和手段上，則應(yīng)該有更細(xì)緻的考量。 ? 亦不得將病人置於可能受到傷害的境地，尤其關(guān)注到那些根本無力保護(hù)自己的病人 ? 乃人與人之間 最低限度 的互不侵犯 17 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 不傷害原則的規(guī)範(fàn)下， 往往會現(xiàn)倫理的兩難困境 (