【文章內(nèi)容簡介】 爭議 ? 病人出院後沒有人力照顧。 ? 病人因為行動能力需要完全依賴他人，家屬沒有信心對其出院後的照顧。 ? 倫理決策的考量重點： 1 整個情況中，誰是具有自主決策者 ? 2 確認(rèn)價值觀和病人對生命的看法。 3 公平正義原則與社會成本。 4 確認(rèn)可行的結(jié)果為何 ? 5 評價決策結(jié)果對病人和家屬所產(chǎn)生的衝擊為何 ? 38 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 預(yù)立醫(yī)囑 ? 倫理上， 尊重自主 的原則，支持預(yù)立醫(yī)囑的作法。 ? 法律上，國外大多肯定預(yù)立醫(yī)囑的作法與其法律效力。 ? 「 尊重自主 」的倫理原則和 「 知情同意 」的相關(guān)法律規(guī)定也同意： 病人或代理決定者可以決定不施行或終止醫(yī)師建議的維生性治療。 39 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 維生治療的 撤除 (withdrawal) 與 不使用 (withhold)的爭議 ? 人工營養(yǎng)水分的給予 ： 鼻胃管，胃或小腸造口術(shù)，TPN等。 ? 抗生素的是否該給予和給予的時機(jī)。 ? 血液透析 (hemodialysis)的使用。 ? 血管升壓劑的使用是否可以延長瀕死的時間 ? 40 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 人工營養(yǎng)與水分的倫理議題 ? 資源分配的問題 ： 人工營養(yǎng)與水分的給予通常較為昂貴，是否會排除其他疾病的醫(yī)療資源？ ? 延長無用的治療？對於人工營養(yǎng)水分是否對治療有意義？ ? 撤除 (withdrawal)或不用 (withhold)治療的爭議： 是否會造成病患的提早往生？與「 安樂死」(euthanasia)有何區(qū)別？ 41 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 贊成人工營養(yǎng)水分的理由 1. 假如給於適當(dāng)?shù)乃謱稙l死的病患會讓其較為舒適。 2. 沒有證據(jù)證明單獨給予水分會讓患者延長一定程度的生命。 3. 缺乏水分和電解質(zhì)會造成患者的意識不清，不安，及神經(jīng)肌肉的激躁。 4. 抱怨口渴的瀕死病患，為何不可給其水分的補(bǔ)充？ 5. 這也是一種尋找改善患者舒適性和生活品質(zhì)的努力。 6. 靜脈給予水分是最起碼的照顧標(biāo)準(zhǔn)，停用這種治療將會破壞醫(yī)病的關(guān)係。 7. 對瀕死患者不用人工營養(yǎng)水分將開對其他失能患者族群不用人工水分的先例。 42 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 反對人工營養(yǎng)水分的理由 1. 昏迷的病患不會感受疼痛和口渴等不適。 2. 人工水分可能延長瀕死的過程。 3. 尿量減少可以減少尿壺或?qū)虻男枨蟆? 4. 減少腸胃的分泌和嘔吐的機(jī)會。 5. 減少肺部的分泌物，以減少咳嗽，嗆到和肺水腫的機(jī)會。 6. 降低水腫和腹水。 7. 減少水分和電解質(zhì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成自然的麻醉，可以減低患者的不適。 43 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 安寧緩和醫(yī)療條例 ? 民國八十九年五月二十三日立法院制定，全文十五條。 ? 民國八十九年六月七日總通公佈施行。 ? 民國九十一年十一月二十二日立法院三讀通過條例修正案。 44 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 安寧緩和醫(yī)療條例 ? 第一條 為尊重不可治癒末期病人之醫(yī)療意願及保障其權(quán)益，特制定本條例；本條例未規(guī)定者，適用其他有關(guān)法律之規(guī)定 。 ? 第二條 本條例所稱主管機(jī)關(guān)：在中央為行政院衛(wèi)生署；在直轄市為直轄市政府；在縣 (市 )為縣 (市 )政府 。 45 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH ? 第三條 (本條例專用名詞定義 )如下： ? 一 、 安寧緩和醫(yī)療 ：指為減輕或免除末期病人之痛苦 ，施予緩解性 、 支持性之安寧醫(yī)療照護(hù) ， 或不施行心肺復(fù)甦術(shù) 。 ? 二 、 末期病人 ：指罹患嚴(yán)重傷病 ， 經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為不可治癒 ， 且有醫(yī)學(xué)上之證據(jù)近期內(nèi)病程進(jìn)行至死亡已不可避免者 。 ? 三 、 心肺復(fù)甦術(shù) ：指對臨終 、 瀕死 或無生命徵象之病人 ， 施予氣管內(nèi)插管 、 體外心臟按壓 、 急救藥物注射 、心臟電擊 、 心臟人工調(diào)頻 、 人工呼吸或其他救治行為 。 ? 四 、 意願人 ：指立意願書選擇安寧緩和醫(yī)療全部或一部之人 。 46 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH ? 第四條 末期病人 得立意願書 選擇安寧緩和醫(yī)療 。 ? 前項意願書 ， 至少應(yīng)載明下列事項 ， 並由意願人簽署： ? 一 、 意願人之姓名 、 國民身分證統(tǒng)一編號及住所或居所 。 ? 二 、 意願人接受安寧緩和醫(yī)療之意願及其內(nèi)容 。 ? 三 、 立意願書之日期 。 意願書之簽署，應(yīng)有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫(yī)療之醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬人員不得為見證人。 47 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH ? 第五條 二十歲以上具完全行為能力之人 ， 得預(yù)立意願書 。 前項意願書，意願人得「 預(yù)立醫(yī)療委任代理人 」，並以書面載明委任意旨，於其無法表達(dá)意願時，由代理人代為簽署。 ? 第六條 意願人得 隨時自行 或由其 代理人 以書面撤回其意願之意思表示。 48 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 第七條 ? 不施行心肺復(fù)甦術(shù) ， 應(yīng)符合下列規(guī)定： ? 一 、 應(yīng)由 二位醫(yī)師 診斷確為 末期病人 。 ? 二 、 應(yīng)有意願人簽署之 意願書 。 但未成年人簽署意願書時 ， 應(yīng)得其法定代理人之同意 。 前項第一款所定醫(yī)師 ， 其中一位醫(yī)師應(yīng)具相關(guān)?？漆t(yī)師資格 。 49 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH ? 末期病人意識昏迷或無法清楚表達(dá)意願時 ， 第一項第二款之意願書 ， 由其最近親屬出具 同意書 代替之 。 但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達(dá)意願時明示之意思表示相反 。 前項最近親屬之範(fàn)圍如下 ： ? 一 、 配偶 。 二 、 直系血親卑親屬 。 三 、 父母 。 四 、 兄弟姐妹 。 五 、 祖父母 。 六 、 曾祖父母或三親等旁系血親 。 七 、 一親等直系姻親 。 ? 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應(yīng)於不施行心肺復(fù)甦術(shù)前以書面為之。末期病人符合第一項、第二項規(guī)定不施行心肺復(fù)甦術(shù)之情形時，原施予之心肺復(fù)甦術(shù)，得以終止或撤除。 50 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH ? 第八條 醫(yī)師為末期病人實施安寧緩和醫(yī)療時，應(yīng)將治療方針告知病人或其家屬。但 病人 有明確意思表示欲知病情時， 應(yīng)予告知 。 ? 第九條 醫(yī)師對末期病人實施安寧緩和醫(yī)療，應(yīng)將第四條至第八條規(guī)定之事項，詳細(xì)記載於病歷；意願書或同意書並應(yīng)連同病歷保存。 ? 第十條 醫(yī)師違反第七條規(guī)定者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業(yè)處分或廢止其執(zhí)業(yè)執(zhí)照。 ? 第十一條 ? 醫(yī)師違反第九條規(guī)定者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。 51 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH 安寧緩和醫(yī)療條例施行細(xì)則 ? 第一條 : 本細(xì)則依安寧緩和醫(yī)療條例 (以下簡稱 本條例 )第十四條規(guī)定訂定之。 ? 第二條 : 經(jīng)診斷為本條例第三條第二款之末期 病人者，醫(yī)師應(yīng)於其病歷記載下列事項 : 一、治療過程。 二、與該疾病相關(guān)之診斷。 三、當(dāng)時病況及生命徵象。 52 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH ? 第三條 : 本條例第七條第一項第一款所稱之二位醫(yī)師，不以在同一時間診斷或同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)之醫(yī)師為限。 ? 第四條 : 本條例第七條第二項所稱相關(guān)?？漆t(yī)師，乃是與診斷末期病人所罹患嚴(yán)重傷病相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域範(fàn)圍之?？漆t(yī)師。 53 醫(yī)療決策倫理觀 _NTUH ? 第五條 : 本條例第七條第五項所稱得以行之於