【正文】 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? 通過抑制周圍和組織 ACE， 使血管緊張素 II減少，同時(shí)抑制緩激肽酶，使緩激肽降解減少。所有的 β受體阻滯劑均可降低血循環(huán)中的腎素水平，但抗高血壓作用并不直接與此相關(guān)。 ?拉貝洛爾有 α 阻滯作用，動(dòng)脈血管擴(kuò)張，可迅速降低血壓。 ? 主要應(yīng)用于高血壓危象及有氮質(zhì)血癥的高血壓患者 。 其它利尿劑 ?袢利尿劑（速尿） ? 對(duì)腎功能正常的高血壓患者，療效不優(yōu)于HCT。 ? 對(duì)脂、糖代謝無明顯影響。 ? 對(duì)血管平滑肌有直接松弛作用。 ? 可單用或與其它藥合用用于對(duì)各級(jí)高血壓的治療。大于 50 mg/d降壓作用不增加。 90年代使用減少 ， 現(xiàn)在又增加 。因而與 ACEI或 ARB合用是合理的。 利尿劑作用機(jī)制 討論 利尿劑作用機(jī)制 ?HCT早期外周血管阻力因 交感神經(jīng)系統(tǒng) 反射性活動(dòng)而增加，但不能抵消心排血量的減少，因而血壓下降。 ?長(zhǎng)期用藥主要由于外周血管阻力降低所致。 ?在選擇降壓藥時(shí)要兼顧血壓達(dá)標(biāo)及價(jià)格兩個(gè)因素 。 降壓與降壓外作用 藥物耐受性與性價(jià)比 ?患者對(duì)藥物的耐受性和藥物的性價(jià)比或患者的經(jīng)濟(jì)承受能力直接影響患者的依從性。 降壓與降壓外作用 ?降壓與降壓外的血管保護(hù)作用的關(guān)系：降壓是前提、是根本，超越前提與根本就無從談心血管的保護(hù)作用 。 ?各類降壓藥之間療效上的差異是相對(duì) 的 。 高血壓治療目標(biāo) 高血壓藥物治療的原則 ? 小劑量開始 ? 多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥 ? 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 ? 24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥 ? 個(gè)體化治療 降壓藥物選擇 直接 PTCA的優(yōu)點(diǎn) – 利尿劑 –β受體阻滯劑 – 鈣拮抗劑（ CCB） – ACEI – ARB – α 受體阻滯劑 一線降壓藥物 選擇降壓藥物時(shí)考慮的主要因素 ?降壓療效與降壓外的心血管保護(hù)作用 ?降壓藥物的耐受性和效價(jià)比或患者的經(jīng) 濟(jì)承受能力 ?降壓與降壓外的心血管保護(hù)作用是評(píng)價(jià)藥物療效的兩個(gè)主要方面 。 ?如能耐受 ， 所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低， 盡可能降至 120/80mmHg以下 。 ? 何時(shí)開始治療？ ? 治療目標(biāo)是什么？ ? 選擇什么治療藥物？ （二）高血壓藥物治療 ?中國(guó)高血壓防治指南建議以血壓水平結(jié)合評(píng)估危險(xiǎn)因素 、 靶器官損害 、 伴隨疾病估計(jì)的總危險(xiǎn)進(jìn)行分層 ， 決定是否治療 。 高血壓治療的基本要點(diǎn) 3. 非藥物治療不僅能預(yù)防高血壓的發(fā)生，還能加強(qiáng)降壓藥的療效 高血壓治療的基本要點(diǎn) 1 堅(jiān)持預(yù)防為主 2 非藥物治療有輕度降壓作用 3 具體內(nèi)容： 合理膳食 限鹽少脂 適量運(yùn)動(dòng) 控制體重 戒煙限酒 心理平衡 （一）高血壓非藥物治療 非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo) 內(nèi) 容 目 標(biāo) 減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于 6克； 合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日 1斤； 規(guī)律運(yùn)動(dòng) 每周 3~5次中量運(yùn)動(dòng)； 控制體重 BMI24kg/m2；腰圍男 90cm；女 85cm 戒煙 堅(jiān)決戒煙； 限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩 。 ? SBP≥140mmHg 是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素，血壓從 115/75mmHg起，每增加20/10mmHg， 心血管疾病危險(xiǎn)就增加一倍。 糖尿病 高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（ 1） 詢問病史和簡(jiǎn)單體檢 基本要求 常規(guī)要求 ? 測(cè)量血壓，分為 3級(jí) ＋ ＋ ? 肥胖： BMI≥28Kg/m2 或 WC男 ≥90cm，女 ≥85cm ＋ ＋ ? 性別，年齡 ＋ ＋ ? 正在吸煙 ＋ ＋ ? 已知血脂異常 ＋ ＋ ? 缺乏體力活動(dòng) ＋ ＋ ? 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ ? 腦血管病 病史 ＋ ＋ ? 心臟病病史 ＋ ＋ ? 周圍血管病 ＋ ＋ ? 腎臟病 ＋ ＋ ? 糖尿病 ＋ ＋ 高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（ 2） 實(shí)驗(yàn)室檢查 基本 要求 常規(guī) 要求 ? 空腹血糖 ≥－ ＋ ? 心電圖（左室肥厚） － ＋ ? 血肌酐： 男 ≥115umol/L（ ≥） 。 周圍血管病 腎功能受損 頸動(dòng)脈增厚 左室肥厚 肥胖 ?110 血脂異常 內(nèi)容 100109 年齡 ≥55歲 分層 9099 自測(cè)血壓 ? 高血壓定義 ? 高血壓診斷 ? 高血壓鑒別診斷 — 排除繼發(fā)性高血壓 ? 高血壓檢查評(píng)估 ? 危險(xiǎn)分層 第二節(jié) 高血壓的診斷評(píng)估 （一）病史采集 ① 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用 ② 個(gè)人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動(dòng)，女性避孕藥 ③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史 ④ 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡 ⑤社會(huì)心理因素：家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度 初診高血壓的檢查評(píng)估（ 1） （二）體格檢查 ① 年齡、性別 ② 測(cè)血壓，老年人坐立位 ③ 測(cè)身高體重，腰圍 ④ 心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音 初診高血壓的檢查評(píng)估（ 2） （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 2 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動(dòng)圖 3 必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片， PWV 初診高血壓的檢查評(píng)估（ 3） （四）靶器官損害表現(xiàn) ●心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 ●腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常 ●腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 ●周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動(dòng)脈 初診高血壓的檢查評(píng)估（ 4） 常見繼發(fā)性高血壓 (占高血壓總數(shù)的 510%) ? 腎臟病 ? 腎動(dòng)脈狹窄 ? 原發(fā)性醛固酮增多癥 ? 嗜鉻細(xì)胞瘤 ? 大動(dòng)脈疾病 ? 藥物引起的高血壓 排除繼發(fā)性高血壓 1. 發(fā)病年齡小于 30歲； 2. 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá) 3級(jí)以上）； 3. 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀； 4. 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 5. 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 6. 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上； 7. 降壓效果差，不易控制。自測(cè)血壓值低于診所血壓值。 2. 推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（ ESH、 BHS和 AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。是指受測(cè)者在診所外的其他環(huán)境所測(cè)血壓。 7. 相隔 12分鐘重復(fù)測(cè)量，取 2次讀數(shù)平均值記錄。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。 2. 環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不講話 3. 袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的 2/3。 “ 無聲殺手”； 2. 建議成人每 2年測(cè)血壓一次；利用各種機(jī)會(huì)將高血壓檢出來 3. 機(jī)會(huì)性篩查 4. 重點(diǎn)人群篩查， 35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群 : BP130139/8589。 ? 高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。 3. 降壓治療要達(dá)標(biāo)； 4. 高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重 /肥胖 , 高鹽飲食，長(zhǎng)期過量飲酒，長(zhǎng)期過度精神緊張。