【正文】 的血管穿刺和護(hù)理技術(shù)。 考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分。 5）急救設(shè)備（心臟除顫儀、簡易呼吸器、急救用物品等）運(yùn)行良好。 3）供氧裝置運(yùn)行良好。 ③設(shè)備配置齊全： 1）配備血透機(jī)。 4）醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有 6個(gè)月以 上崗前培訓(xùn)記錄。每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作與觀察的患者相對(duì)集中且數(shù)量≤ 4 個(gè) 。 1 ②人員配置合理 ： 查排班本及培訓(xùn)登記本 1）獨(dú)立的血透室至少有 3 名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 ①設(shè)置合理符合規(guī)范 ：設(shè)置腎內(nèi)科（或內(nèi)科腎病組）可以設(shè)置血液透析室： 1）血液透析室分區(qū)布局清楚、合理、符合要求； 2）必備功能區(qū)齊全：醫(yī)護(hù)人員辦公室及更衣室、水處理間、庫房、透析準(zhǔn)備室、透析治療室（普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)）、候診室、污物處理室等； 3）乙肝、丙肝患者分區(qū)分機(jī)隔離治療； 4）透析器復(fù)用區(qū)與儲(chǔ)存區(qū)分開。符合現(xiàn)行的國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。 考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1分。 2查會(huì)診記錄、登記本及問卷調(diào)查。 考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分。參加國家級(jí)、省市級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)。 ：查房、會(huì)診、門診，指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)液配制、腸外營養(yǎng)方案的設(shè)計(jì) 。 1 查閱制定相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)等有關(guān)資料及實(shí)施情況。 (室）的工作管理制度和工作人員崗位職責(zé)。 3 查閱有關(guān)資料檢查：①營養(yǎng)科 (室 )的設(shè)置及人員配備情況；② 200張床以上至少配備 1名營養(yǎng)醫(yī)師；③營養(yǎng)醫(yī)師（師）要求臨床醫(yī)療或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)專業(yè)畢業(yè)，醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書；④營養(yǎng)護(hù)士為護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書；⑤管理病人食堂的營養(yǎng)（科）室：膳食操作間布局合理，功能分區(qū)明確、操作流程符合要求 ；⑥如開展腸內(nèi)營養(yǎng)液配制工作，則腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應(yīng)具有相應(yīng)工作條件；⑦醫(yī)療的治療飲食種類應(yīng)能滿足臨床診療需要，治療食譜設(shè)計(jì)符合個(gè)體化要求。 考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分。①營養(yǎng)科（室）的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作由主管醫(yī)療的副院長領(lǐng)導(dǎo)，是獨(dú)立的醫(yī)技科室。 17 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （八） 營 養(yǎng) 科 (室 ) 管 理 （ 10分） 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》和《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)。 查資料了解質(zhì)量管理及持續(xù)改過相關(guān)情況。建立和落實(shí)滅菌物品追溯與召回的制度。無建立不合格滅菌物品登記制度扣 分。監(jiān)測記錄清晰準(zhǔn)確并具有可追溯。 ⑺滅菌過程及效果監(jiān)測全程質(zhì)量控制。清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測方法正確，對(duì)清洗效果監(jiān)測記錄，建立監(jiān)測指標(biāo)基數(shù)控制范圍，定期對(duì)器械清潔不合格率進(jìn)行原因分析，并持續(xù)改進(jìn)。 無菌物品發(fā)放記錄不具有可追溯性扣 1 分；存放不符合要求扣1 分。一次性無菌物品發(fā)放記錄包括出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。無菌物品發(fā)放時(shí)確認(rèn)無菌物品的有效性，標(biāo)識(shí)清楚。 不符合技術(shù)要求扣 分；考核不合格扣 。 查滅菌技術(shù)操作情況；制度實(shí)施落實(shí)情況。嚴(yán)格執(zhí)行滅菌器操作規(guī)程，正確選擇滅菌程序。 不符合技術(shù)要求扣 分，考核不合格扣 。 查各項(xiàng)包裝技術(shù)落實(shí)情況；二人查對(duì)執(zhí)行情況；手術(shù)器械包裝質(zhì)量。手術(shù)器械的包裝由經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員或在護(hù)士指導(dǎo)下執(zhí)行，各種手術(shù)器械包裝有清晰正確的指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)健全并落實(shí)。 16 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （七） 消 毒 供 應(yīng) 室 管 理 （ 10分） ⑶包裝區(qū)實(shí)行組合 /包裝檢查雙人復(fù)核制。 查去污區(qū)工作技術(shù)實(shí)施情況；實(shí)地抽考一項(xiàng) 清洗技術(shù)。清洗原則符合 WS3102《消毒供應(yīng)中心第 2 部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》。 ⑵清洗與消毒方法正確。 現(xiàn)場查回收物品是否及時(shí)情況；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技 術(shù)及防護(hù)用品使用情況。污染物品能及時(shí)回收。 6 此項(xiàng)總扣分值限 6 分。質(zhì)量管理組織運(yùn)行情況；質(zhì)量事件管理情況；工作 質(zhì)量指標(biāo)分析及改進(jìn)的情況。建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度、工作效率、工作質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的監(jiān)測機(jī)制，采用科學(xué)的質(zhì)量分析方法，進(jìn)行質(zhì)量追溯，落實(shí)改進(jìn)措施，并定期分析效果。 ⑺醫(yī)院 CSSD質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系中。 現(xiàn)場查工作區(qū)域制度實(shí)施情況。 未達(dá)到規(guī)定的基本要求扣 1分。 查設(shè)備設(shè)施配置情況。各工作區(qū)域的設(shè)備及物品相對(duì)固定使用。 消毒供應(yīng)中心遠(yuǎn)離手術(shù)室，不能 及時(shí)回收手術(shù)器械 扣 1分。消毒供應(yīng)中心與手術(shù)室宜設(shè)專用通道。 ⑷消毒供應(yīng)中心的建筑規(guī)范，流程設(shè)計(jì)及區(qū)域劃分合理，污潔分明。了解消毒供應(yīng)中心的管理 組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況。消毒供應(yīng)中心設(shè)護(hù)士長，人員配置合理。消毒供應(yīng)中心直屬護(hù)理部管理，醫(yī)院感染管理部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)，相關(guān)職責(zé)科 室管理職責(zé)到位。 ⑶醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的管理體制符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求。 查醫(yī)院手術(shù)室器械、專科小手術(shù)器械及全院 臨床復(fù)用無菌物品集中處置的情況。對(duì)全院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。 不符 合扣 1 分。建筑設(shè)施與本醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)。 （七） 消 毒 供 應(yīng) 室 管 理 （ 10分） 4 此項(xiàng)總扣分值限 4 分。 查資料及現(xiàn)場考察。 不符合標(biāo)準(zhǔn)要求扣 分，防護(hù)用品不齊全或使用不正確扣 分。 則及職業(yè)安全防護(hù)制度，醫(yī)院要為員工提供完善的個(gè)人防護(hù)用品，如防護(hù)面罩或眼鏡、圍裙、膠手套、防水鞋等。 14 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 手 術(shù) 室 管 理 （ 10分） ，護(hù)士 掌握手術(shù)配合的知識(shí)與技術(shù)，滿足外科手術(shù)開展的需要。 查資料及現(xiàn)場考察。 不能有效 維護(hù)手術(shù)間的無菌環(huán)境一項(xiàng)扣 。 ，執(zhí)行無菌技術(shù)并能監(jiān)督他人。 查資料及現(xiàn)場考察手術(shù)安全核查流程。 、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 查看現(xiàn)場考察手術(shù)室護(hù)士的評(píng)估能力。 ，正確地?cái)[放手術(shù)體位，術(shù)中密切觀察病情，能對(duì)潛在的醫(yī)療及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有良好的預(yù)見性和處理能力。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合廣東省 2020 年《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》要求，手術(shù)室病人安全應(yīng)符合廣東省 2020年《手術(shù)室十大安全質(zhì)量目標(biāo)》及衛(wèi)生部的《 2020 年患者安全目標(biāo)》 查看各種工作流程及指引，病人安全及舒適 度等。 6 此項(xiàng)最高扣分值為 6 分。 能按 2020 年廣東省《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》要求進(jìn)行工作質(zhì)量指標(biāo)分析及改進(jìn) 未建立工作質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測扣 分；無持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料扣 分。了解手術(shù)室的管理組織， 人員培訓(xùn)及配備情況 人 分 ，開展質(zhì)量管理和護(hù)士培訓(xùn)工作。有完善的各類各級(jí)人員崗位職責(zé)，手術(shù)室應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)床位數(shù)配備足夠手術(shù)室護(hù)士，護(hù)士與手術(shù)床位比達(dá)到 。 制度不健全扣 1分， 分。 13 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 手 術(shù) 室 管 理 （ 10分） 符合《廣東省護(hù)理管理規(guī)范》，并得到有效落實(shí)。 查資料及現(xiàn)場考察器械的保養(yǎng)及清洗、消毒、 滅菌處理流程。 清潔工職責(zé)不清、培訓(xùn)不到位、無工作質(zhì)量考核，物面有塵、地面不潔每項(xiàng)扣 ,術(shù)中工作臺(tái)面、地面有血污未及時(shí)處理、術(shù)后清潔未按照先潔后污的順序每一項(xiàng)扣 分，未按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾或醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放每項(xiàng)扣 ，（無空氣監(jiān)測資料扣 1 分移上欄） 。手術(shù)室的保潔工作、接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》、GB 15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》及衛(wèi)生部2020年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部 GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。無設(shè)排風(fēng)管道或排風(fēng)排向走廊或夾層扣 分，溫濕度嚴(yán)重超標(biāo)一項(xiàng)扣 分，無空氣監(jiān)測資料扣 1 分。非潔凈手術(shù)間不 得采用窗式空調(diào)，手術(shù)室排風(fēng)必須通過管道排到室外，不應(yīng)設(shè)余壓閥排向走廊或夾層。布局合理符合功能流程的要求，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。 查看手術(shù)間的面積及層流級(jí)別是否符合規(guī)范，手術(shù)室的內(nèi) 外環(huán)境、手術(shù)室的建筑材料及裝飾等是否符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，中心供氣、吸引、廢氣回收裝置、電線、插頭開關(guān)安裝是否合理等 手術(shù)間過小或超大扣 分，建筑材料選擇不合理扣 分，凈化級(jí)別順序設(shè)置不正確扣 ，無中心供氣、吸引、廢氣排放系統(tǒng)一項(xiàng)扣 分，電線、插座、開關(guān)不鑲嵌在墻內(nèi)，數(shù)量不夠、插座箱總配電柜設(shè)于限制區(qū)內(nèi)、無獨(dú)立專用配電箱每項(xiàng)扣 。 模相適應(yīng)，手術(shù)間面積滿足手術(shù)需要；手術(shù)間的基本設(shè)備與配置應(yīng)使用安全方便，空氣潔凈及物表符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求。 、設(shè)置、工作流程符合《醫(yī)院感染管理辦法》、衛(wèi)生部 2020年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》、《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手術(shù)室 (部 )質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》和建設(shè)部 GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。未執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度扣 分。 2 查閱有 關(guān)的記錄和資料。 、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。 、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 無開展成分輸血、輸血前檢查項(xiàng)目不齊全、審批、核對(duì)流程不規(guī)范等 1 項(xiàng)扣 。 2 查 5 份病歷了解醫(yī)生對(duì)輸血適應(yīng)癥掌握程度并查閱有關(guān)的資料：開展成分 輸血情況、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書、急診用輸血的規(guī)定和程度。 11 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （五）臨 床 用 血 管 理 （ 10分） ，科學(xué)、合理用血。 1 檢查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。 ④醫(yī)院有非法擅自采血扣 2分。 ③提供患者治療性血液成分去除、血漿置換，骨髓移植等服務(wù)、有條件開展臟器移植的醫(yī)院，提供配型服務(wù) ③缺 1 項(xiàng)扣 。 ②提供成分輸血服務(wù)。 2 檢查有關(guān)資料和記錄：查閱輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目： ①為臨床提供 24 小時(shí)用血的服務(wù)。 ，具備為臨床提供 24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。隨機(jī)抽查 2 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)有關(guān)知識(shí)的了解情況。 10 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （五）臨 床 用 血 管 理 （ 10分） 《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。 2 發(fā)問卷調(diào)查。 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1分。 、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。保存期限是否達(dá)標(biāo)。 1 檢查診斷符合率是否達(dá)標(biāo)。冰凍快速切片與石蠟切片的診斷符合率不少于 95%。 1 項(xiàng)不達(dá)到要求每例扣 分。報(bào)告是否