【正文】 二氮卓類 雙重作用藥物 酒精、可比因、苯丙胺 （上述藥物低劑量可提高性欲，長期或大劑量服用減低性欲） 皮質(zhì)醇藥物及擾亂 體內(nèi)性激素的藥物 皮質(zhì)醇、孕激素、促腎上腺皮質(zhì)激素 其他 尼古丁、氟他胺、甲氰咪胍、化療藥物 藥物類型 具體藥物 ——可導(dǎo)致女性性欲低下的藥物 76 女性性欲低下 28歲女性患者，口服避孕藥 12年，出現(xiàn)性欲低下。 72 女性性功能障礙 女性性欲低下 定義 指持續(xù)或反復(fù)存在的性興趣降低甚至喪失。 其他藥物包括丙咪嗪、左旋多巴、順烯丁二酸對治療逆行射精也有一定療效。 71 （二）藥物治療 精阜有炎癥時應(yīng)行抗炎治療，藥物治療主要采取 α –腎上腺素能交感神經(jīng)激動劑， 常用麻黃素，每 6小時 60mg在射精前 24小時～ 48小時服用。定期尿道擴(kuò)張術(shù)對尿道狹窄者有效，它能輕輕按摩精阜，疏通射精通道等處的輕微梗阻，確保其通暢，從而使一部分逆行射精患者的癥狀得到緩解。 70 四、治療 （一）手術(shù)治療 先天性膀胱頸部過寬可行膀胱頸重建術(shù)，促使順利射精。射精前需徹底排空膀胱，射精后收集所有成分 （一般來說，射精后 10分鐘～ 15分鐘患者都能排出）， 射精后徹底排空膀胱，標(biāo)明為射精后尿液。 良性前列腺增生手術(shù)治療后或是廣泛的腹膜后淋巴 結(jié)清掃術(shù)后。 （五）先天性因素 （六）特發(fā)性 部分逆行射精的病因不明。 （三）機(jī)械性梗阻 。自主反射障礙如果不及時治療可發(fā)生腦血管意外、抽搐甚至死亡。取出精液妥善保存，為將來人工受精用。使電極正好抵在靠近前列腺和精囊的直腸粘膜上。 （ 1）直腸鏡觀察患者直腸情況。 66 （三）直腸探頭電刺激射精 在陰莖震動刺激治療無效的情況下可選用 通過電極直接刺激前列腺、精囊、射精管、輸精管誘發(fā)收縮，將附睪中的精液射出。 陰莖震動刺激治療可以與心理療法配合治療功能性不射精， 陰莖震動刺激治療脊髓損傷導(dǎo)致的不射精患者的效果與脊髓損傷的位置有關(guān) 在胸腰以下的脊髓損傷患者，由于下段脊髓的損傷，不可能將骶髓的刺激傳向整合中樞，因此陰莖震動刺激治療是無效的。 經(jīng)過病人與醫(yī)生多次共同討論，才能使病人完全理解，克服舊的認(rèn)識，達(dá)到新的認(rèn)識。 主要通過會談建立醫(yī)患間的相互信任的良好關(guān)系，并使病人真誠地相信醫(yī)生的解釋。 移情：在會談中病人往往把治療者當(dāng)作他發(fā)泄的對象，治療者一定要超脫自己，善于利用這一移情，循循誘導(dǎo)，讓病人認(rèn)識到建立一個良好的人際關(guān)系的必要性。 夢的分析：發(fā)掘潛意識中心理資料的另一技術(shù)，并把夢中不同內(nèi)容自由地加以聯(lián)想。通過與病人在無拘束的會談中使其領(lǐng)悟到心理障礙的癥結(jié)所在，并逐步改變其行為模式，從而達(dá)到治療的目的。 （ 3）保證性原則：針對患者的不良心理、社會因素和性格等心理缺陷的病理機(jī)制加以說明、解釋和保證；同時輔以藥物等其他身心綜合防治措施，促使疾病向良性轉(zhuǎn)化。 （ 2）支持性原則：從醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度給予解釋，說明和指出正確的解決方式，在心理上給患者鼓勵和支持。 61 四、治療 （一）心理治療 1. 心理治療的原則 （ 1）接受性原則：一視同仁，誠心接待，耐心傾聽，熱心疏導(dǎo)，全心診治。 在排除不射精患者的器質(zhì)性損害因素后，方能診斷為 功能性不射精。 進(jìn)行陰莖震動的感覺閾值測定，或是陰莖背神經(jīng)體感 誘發(fā)電位測定，了解有無神經(jīng)系統(tǒng)的功能變化情況。 3. 藥物史 有無酒精嗜好和精神活性藥物濫用史，影響性功能障礙的常見藥物如抗高血壓藥、洋地黃類制劑、抗精神病藥、激素類藥等應(yīng)是詢問的重點(diǎn)。 2. 疾病或手術(shù)史 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。ㄖ饕顾钃p傷史、多發(fā)性硬化、抑郁癥等）、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病尤其是糖尿病、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。òㄇ傲邢傺?、尿道上裂、陰莖異常勃起史等）。 58 診斷及鑒別診斷 （一）病史 1. 性生活史 (1)不射精的起病時間和病程； (2)不射精是否有時間和地點(diǎn)的限制； (3)勃起障礙的發(fā)生發(fā)展情況，如以前射精功能是否正常； (4)不射精有無明顯的環(huán)境和情緒因素，如明顯的夫妻關(guān)系不和，生活工作壓力加大、性生活的環(huán)境是否安全、溫馨等； (5)不射精的發(fā)生是否具有性伴侶的選擇性。 多數(shù)是由于婚后不育而就醫(yī)。 56 不射精（ Anejaculation） ? 定義：性交時陰莖能夠堅強(qiáng)勃起至插入陰道內(nèi)，但不出現(xiàn)射精反射和性高潮。 對射精潛伏期時間的延長作用的程度依次是帕羅西汀 氟西汀 舍曲林 氟伏草胺。 抗抑郁劑治療影響多個神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng) 氯丙咪嗪是最早應(yīng)用于治療早泄的抗抑郁劑，副作用更加小的選擇性 5–HT再攝取抑制劑所代替。主要成分為局部麻醉劑，如 Pilocaine–Lidocaine Cream、%Lidocaine spray等。 遵循醫(yī)德，為患者保守秘密。注意力不再放在陰莖勃起和性高潮上，而是集中在性感感受的體驗(yàn)上，以改善具有破壞性的分離傾向或旁觀觀望態(tài)度。 53 四、治療 * 原發(fā)疾病得到控制后再著重進(jìn)行早泄的治療。 （ 1）陰莖振動感覺測定：（ penile biothesiometry） 評價陰莖背神經(jīng)向心性傳導(dǎo)功能和腦神經(jīng)中樞的興奮性， （ 2）陰莖背神經(jīng)體感誘發(fā)電位測定：刺激陰莖背神經(jīng)末稍，記錄腦電波的變化情況以評價陰莖背神經(jīng)向心性傳導(dǎo)功能和腦神經(jīng)中樞的興奮性比較客觀的方法。 （ 3）前列腺、精液的化驗(yàn)檢查。 52 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查 （ 1）血液檢查：血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、 血脂，血 T T血漿皮質(zhì)醇、性激素等。 婚姻史：家庭信仰、家庭對性的態(tài)度，配偶關(guān)系的穩(wěn)定性、配偶間的交流問題 性生活情況：性交頻率、性高潮頻率、配偶雙方對性生活頻率的滿意度、現(xiàn)采取的避孕方式、有無性欲倒置和性變態(tài)。日久天長往往會釀成婚姻悲劇。 病情的嚴(yán)重程度： 看到裸體或是色情的書刊、影視；身體接觸的時候；生殖器剛剛接觸的時候；陰莖插入陰道數(shù)秒鐘 或是僅僅來回抽插幾下就出現(xiàn)了射精活動。 50 二、臨床表現(xiàn)： 一般時間在兩分鐘以內(nèi)， 可造成患者本人或其配偶在精神心理上的不適。 4. 大腦中樞 5–HT系統(tǒng)功能紊亂，正常的 5–HT可以抑制射精反射，當(dāng)其功能發(fā)生紊亂時，患者的射精潛伏期就會縮短。射精中樞控制能力下降而產(chǎn)生過早射精。 49 （二）器質(zhì)性的病因 1. 身體素質(zhì)的差異 陰莖海綿體肌的快。 Yang Dazhong,Medication therapy of ED, ED的診斷 有無 ED的判斷靠患者主訴 ED程度的判斷靠性生活失敗的幾率 46 ED的藥物治療 （罌粟堿、酚妥拉明、 PGE1） （ MUSE) （ Sidenafil萬艾可、Tadenafil艾力達(dá)、 Vadenafil希愛力 ) 47 早泄（ immature ejaculation) 定義： 持續(xù)地或反復(fù)在很小的性刺激下，在插入前、插入時或插入后不久即射精，比本人的愿望提前（醫(yī)生判斷時因考慮影響性興奮持續(xù)時間的各種因素，如年齡、性伴侶、性交環(huán)境和性交頻率），早泄明顯影響本人痛苦和人際關(guān)系（伴侶之間）的緊張，而且這種情況不是由于某種精神活性物質(zhì)的戒斷（如鴉片）所引起的。3:： 191－ 193 0 20 40 60 80 30 3140 4150 5160 6170 70 年齡（歲） 患病率（％） 41 MALES研究：年齡與 ED的關(guān)系 Rosen Curr Med Res Opin 2022。 34 窺淫癥（ voyeurism） ? 窺淫癥是指窺視別人的性活動或偷看異性的裸體而獲得性滿足 ? 主要為男性 ? 對窺淫癥者可用行為療法等心理治療方法 35 關(guān)鍵： 精神疾患與性問題之間的關(guān)系，不同的精神疾患有不的 預(yù)后 例如： 抑郁與性功能障礙 焦慮型人格障礙 治療： 治療方法迥異，需要經(jīng)驗(yàn)，以精神治療為主 精神疾病與人格障礙中的性問題 36 性犯罪中的性問題 ? 廣義上包括強(qiáng)奸罪、猥褻婦女罪、猥褻兒童罪 ? 狹義上僅只強(qiáng)奸罪 ? 青少年犯罪的主要類型 37 重視性教育（性生理教育、性心理教育、性倫理教育和性法律教育） 38 男性性功能障礙 勃起功能障礙（ ED） 勃起功能障礙，簡稱 ED，指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意的性交 ?陽痿 39 ED的流行病學(xué) ? 北京、重慶、廣州 2226例成年男性調(diào)查顯示 ?ED總患病率 % ?40歲以上人群患病率為 % ?ED除與年齡有關(guān)外，還與心血管病、糖尿病、高血脂、慢性腎功能不全、內(nèi)分泌等疾病以及家居環(huán)境、夫妻關(guān)系、不良生活方式如吸煙有關(guān) 40 中國男性 ED情況 ED在中國的患病率為 %，其中 40歲及以上年齡段為 ％。 ? 可采取心理治療 、 行為治療 、 厭惡條件反射（ 如注射催吐劑 、 意念拘捕情境等養(yǎng)成條件反射 ） 、 轉(zhuǎn)移情志等 。 ? 多為 30歲以上男性 ， 多數(shù)已婚 ， 但性生活一直受到壓抑 。 ? 異常性行為指在尋找滿足性欲的對象或方法方面與正常人不同 ， 并且違反當(dāng)時社會習(xí)俗 ， 所以又稱為性欲倒錯 （ Paraphilia） 28 同性戀（ homosexuality） ? 以同性為滿足性欲的對象稱為同性戀 ? 同性戀行為的原因目前尚未完全明了 ， 但社會環(huán)境因素起重要作用 ? 同性戀多發(fā)生在與異性接觸機(jī)會極少的兵營 、監(jiān)獄 、 男女分開的學(xué)校 、 遠(yuǎn)洋航船等單性別環(huán)境中 ? 對同性戀者 ， 防重于治 29 同性婚姻已合法化國家：丹麥、挪威、瑞典、冰島、荷蘭、西班牙、德國、芬蘭、瑞士、葡萄牙、比利時 、英國、加拿大、巴西、墨西哥等。 概念： 男女都可見，以男性較多，男女比例約為 3:1。 1979. Sexual Excitement/ Tension Time Desire Arousal Plateau Orgasm Resolution 女性正常性生理 女性正常性反應(yīng)周期 20 女性正常性生理 女性性反應(yīng)周期生殖器官的變化 21 女性正常性生理 女性性反應(yīng)周期乳房的變化 22 男女兩性性生理差異 男女兩性性器官的差異 23 男女兩性性生理差異 周期性變化 無 隨月經(jīng)周期發(fā)生變化 排卵前后性欲最強(qiáng) 誘發(fā)性興奮方式 視覺 觸覺