【正文】 尿 17–酮類固醇、尿 17–羥類固醇、尿肌酐等。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 區(qū)別功能性和器質(zhì)性早泄。 3. 心理學檢查 心理學量表，明確患者所存在的心理性病因。 （一）行為療法（醫(yī)生的指導下自己進行） 1. 性感集中訓練法： Masters和 Johnson開創(chuàng)的性體驗行為療法，配偶雙方接受為期兩周的性治療計劃 目的：將配偶性活動的目標由 完成性反應 轉(zhuǎn)移到 彼此給予和接受性快感和性愉悅 。 行為療法過程中應該禁忌性交，讓大腦皮層有一個適當調(diào)整、養(yǎng)精蓄銳的時間。 54 2. 陰莖擠捏療法 3. 停 –動療法 停 –動技術（間歇刺激陰莖法） （二）局部用藥治療 生殖區(qū)局部應用某些制劑如噴霧劑和軟膏可以用來治療早泄。延長射精潛伏期的作用 （三）手術治療 1. 陰莖背神經(jīng)部分切除術 2. 陰莖假體植入術 55 （四）口服藥物治療 行為療法的遠期療效并不理想， 局部用藥，性刺激不敏感和局麻藥物過敏， 口服藥物早泄首選。 SSRIs（包括氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏草胺等）副作用少、安全性高，深受醫(yī)生和病人的青睞。但對早泄治療的有效率來說帕羅西汀 氟西汀。 ? 發(fā)病機制： ? 功能性不射精：性無知，性觀念，情緒； ? 器質(zhì)性不射精：性刺激的傳導減弱或是不能將性刺激沖動傳導至射精中樞，或是射精中樞本身的病變導致射精沖動的發(fā)放失敗，或是由于射精反射中的效應器官收縮無力 57 臨床表現(xiàn) 可以勃起插入陰道，有足夠的性刺激但性交過程中缺乏射精的動作和性高潮，部分患者可有性夢和遺精現(xiàn)象。 不射精患者往往在性生活中體會不到射精的感覺和性快感的產(chǎn)生，特別是對于原發(fā)性不射精患者來說，由于從來沒有體會到射精的感覺，患者也從來沒有達到過性高潮。 (6)患者的家族史和生育史。有無腹膜后淋巴節(jié)清掃術、根治性直腸癌切除術、 TURP、腹主動脈以下大血管手術。 59 （二）體格檢查 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾病 泌尿生殖系統(tǒng)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查有神經(jīng)系統(tǒng)受損的客觀標準，而且神經(jīng) 系統(tǒng)受損能夠解釋不射精的病因，或是患者有慢性酒 精中毒的癥狀，明確的藥物服用史，即可初步診斷器 質(zhì)性不射精癥。 60 鑒別 1. 逆行射精 往往可以感受到射精似的會陰部肌肉節(jié)律性收縮，可有性高潮的體驗，性生活后尿液離心后可以查找到精子和果糖成份， 2. 精液量少的無精子癥 當射精管狹窄或是輸精管不發(fā)育綜合征或是先天性雙側(cè)（單側(cè)）輸精管缺如的患者，雖然可以有射精的感受，但是精液量往往 1ml，而且精液中往往無精子，射精管和輸精管造影明確有無輸精管和射精管的病變后確診。必須深入了解他們的內(nèi)心世界。要反復強調(diào)不射精的可逆性（功能性不射精）和可治性。 62 2. 心理治療的方法 ? （ 1）心理分析療法：心理分析療法為弗洛伊德所創(chuàng)立。 自由聯(lián)想：會談時讓病人自己選擇想談的題目，根 據(jù)病人當時的心理狀態(tài)，治療者應用同情的語調(diào)引導病人，使其將壓抑的情感發(fā)泄出來。 63 解釋：逐步深入的，根據(jù)每次會談的內(nèi)容，用病人所說過的話做依據(jù)，用病人能理解的語言告訴他的心理癥結(jié)的所在。 64 （ 2）認知領悟療法： 采取直接會面的交談方式，每次會談時間為 60分鐘～ 90分鐘，療程和間隔時間皆不固定， 初次會見時，要求病人或其家屬敘述癥狀產(chǎn)生、發(fā)展的經(jīng)過和具體內(nèi)容，盡可能在 1小時內(nèi)敘述完。 引導他相信這些癥狀往往都是幼稚的、是不符合成人思維邏輯規(guī)律的感情或行動。 65 （二） 陰莖震動刺激治療 首選 原理：在陰莖龜頭系帶的表面處放置一個陰莖震動刺激發(fā)生器，對陰莖龜頭一級性敏感區(qū)直接刺激，大量的刺激將進入射精中樞，并在脊髓水平激活射精中樞，當震動刺激超過一定的界限值（射精閾值），將出現(xiàn)一個正常的射精反射，并導致射精的完成?？刹捎弥蹦c探頭電刺激射精進行治療。 1. 方法： 脊髓沒有損傷的患者常需要在麻醉。 （ 2）直腸探頭，使探頭棒可以正好通過肛門括約肌并沿著直腸前壁前伸（注意不要引起肛門的撕裂或直腸穿孔）。 （ 3）調(diào)節(jié)輸出電壓 （ 4）操作直至精液射出，時間大約需要 4分鐘～ 5分鐘。 2. 注意事項 由于進行直腸探頭電刺激射精大多數(shù)是脊髓損傷的患者，應注意預防自主反射障礙。 67 逆行射精 ? 定義： ? 性欲正常、陰莖能夠正常勃起，能插入陰道進行性交，有射精動作和高潮感受卻無精液排出，性交后尿液化驗檢查時可發(fā)現(xiàn)大量精子 68 一、病因 （一）膀胱頸部解剖異?；蚰虻纼?nèi)括約肌神經(jīng)損傷 （二）神經(jīng)損傷 膀胱頸關閉不全而精液逆流。 （四）藥物 服用抗高血壓、抗精神病等藥物可以引起膀胱頸環(huán)形平滑肌的收縮無力導致逆行射精。 69 三、診斷 從可以正常射精逐漸到逆行射精的患者，病因多 考慮為神經(jīng)系統(tǒng)病變所造成，如糖尿病性周圍神經(jīng)病變。 診斷逆行射精最簡單的方法是通過化驗患者射精后 的尿液。 射精后的尿液中有大量的精子，并且患者沒有正常 的射精，那么就可以診斷為逆行射精。 精阜增大可經(jīng)尿道用電切鏡切除肥大的精阜。 膀胱尿道鏡檢查也可起到這種尿道擴張作用。藥物可使部分或全部特發(fā)性逆行性射精轉(zhuǎn)變?yōu)轫樞行陨渚乐咕耗媪鬟M膀胱。 （三）人工授精 對于病因是解剖性的膀胱頸異常，藥物治療的效果是有限的，這種情況下必須通過對精液和尿液的混合物進行處理，以利于患者進行人工受精，解決患者生育問題。女 性性欲減退并不排斥性的喚起或快感，只是性活動 不易啟動。 體檢發(fā)現(xiàn)生殖器陰蒂、包皮、小陰唇萎縮。163:888893. 診斷： 80 女性性欲低下 治療： 1. 針對病因治療 2. 心理治療 3. 行為治療 4. 藥物治療 81 女性性欲低下 心理治療： 1. 精神分析法 2. 婚姻療法 3. 親昵療法 4. 性知識教育 5. 家庭系統(tǒng)療法 82 女性性欲低下 行為治療： 1. 性感集中訓練 2. 振蕩器或手淫療法 3. 恥骨尾骨肌鍛煉 83 女性性欲低下 振蕩器用于增強性快感，適當使用可使女性達到性高潮。 84 女性性欲低下 藥物治療： 1. 激素治療 2. 植物藥 3. 其他藥物 85 女性性欲低下 激素治療 1. 雌激素替代治療 2. 雄激素替代治療 3. 雌激素聯(lián)合雄激素治療 86 女性性欲低下 雌激素 絕經(jīng)或其他 全身給藥 片劑 對性欲作用弱 原因造成雌 (口服 ) 陰道雌激素環(huán) 激素明顯下 局部給藥 霜劑 降的患者 (經(jīng)陰道、皮膚等 ) 陰道栓劑 雄激素 年齡、腎上 局部給藥 埋植劑 提高性欲 腺功能減退 (經(jīng)陰道、 膏劑 等造成雄激 皮膚、鼻 透皮貼劑 素明顯下降 腔等 ) 噴霧劑 激素類型 適用對象 給藥途徑 劑型 治療效果 女性性欲低下的激素治療 87 女性性欲低下 雌激素替代治療： 目前用于雌激素替代的代表性口服藥物為利維愛 (又稱替勃龍 ， Tibolone)。 88 女性性欲低下 Nathorstboos J 239 雌激素 VS 安慰劑 性欲提高 Laan E 38 利維愛 VS 安慰劑 性欲提高 Wu MH 43 利維愛 VS 雌激素 + 孕酮 性欲提高 Suckling J 2129 局部應用雌激素 VS 安慰劑 性欲無變化 作者 例數(shù) 治療藥物 治療效果 女性性欲低下的雌激素替代治療療效評估 89 脫氫表雄酮（ DHEA）對腎上腺功能不全女性性功能的影響 治療4月后100mm 視覺模擬評分 性想法 的頻率 * Arit W, et al. N Engl J Med. 1999。 *P。每天補充愛唯媚可以通過改善血 流和放松身體，維持內(nèi)分泌平衡，增強女性性欲。 92 女性性厭惡 病因： 心理性 器質(zhì)性 藥物性 心理性 93 女性性厭惡（心理性病因） 心理障礙 畏懼感 恐懼感 被動感 犧牲感 罪惡感 94 女性性厭惡 診斷標準 （ 1）持續(xù)或反復出現(xiàn)的過度厭惡或回避 與男性伴侶的所有（幾乎所有）生殖器的性接 觸。 （ 3） 除因其他性功能障礙