執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)培實(shí)踐考試sp病例-文庫(kù)吧資料
2024-08-18 06:04本頁(yè)面
【正文】 頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，有無(wú)惡心、嘔吐、氣急多數(shù)癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。心理與社會(huì)預(yù)防簡(jiǎn)要病例：男性，48歲，間歇性頭暈頭疼2年自我介紹醫(yī)生:您好，我是醫(yī)大五年級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)生，我姓李，今天來(lái)了解您的病情，希望您能合作，請(qǐng)問(wèn)您貴姓，怎么稱呼？主訴醫(yī)生：您這次來(lái)主要是哪里不舒服？患者：頭暈，頭疼現(xiàn)病史醫(yī)生：發(fā)作的時(shí)候主要是哪個(gè)部位？醫(yī)生：癥狀出現(xiàn)多長(zhǎng)時(shí)間了？醫(yī)生：每次發(fā)作大概持續(xù)多久？醫(yī)生:頭暈時(shí)跟眼睛睜開(kāi)閉上有關(guān)系嗎？看東西轉(zhuǎn)不？頭疼是怎么個(gè)疼法?跟體位有什么關(guān)系嗎？(鑒別神經(jīng)源性)醫(yī)生：一般出現(xiàn)癥狀的時(shí)候是一天中的什么時(shí)間，有規(guī)律嗎？是不是隨著晝夜，情緒有波動(dòng)？醫(yī)生：發(fā)作的時(shí)候有什么其他伴隨著的癥狀嗎？患者：惡心，嘔吐，發(fā)燒，耳鳴，眼花，心悸醫(yī)生：您能想起來(lái)引起頭暈頭疼的原因嗎？醫(yī)生：有什么能使癥狀改善嗎？、醫(yī)生：那些因素能使您的癥狀加劇呢？醫(yī)生：來(lái)這之前去過(guò)哪治療嗎？做過(guò)什么檢查，用了什么藥物，劑量多少，效果如何？醫(yī)生：起病以來(lái)覺(jué)得精神體力怎么樣？醫(yī)生：大小便怎么樣？尿少嗎？醫(yī)生：飲食可以嗎？睡眠怎么樣？醫(yī)生：體重減輕了嗎？小結(jié):您講的很好，以上我了解了您這次得病的情況，為了診斷還想了解一下您以前的情況。二線藥物：氯氮平。）b思維障礙：思維內(nèi)容障礙（妄想）、被動(dòng)體驗(yàn)、思維形式與思維過(guò)程障礙 ：情感遲鈍淡漠、情感反應(yīng)與思維內(nèi)容及外界刺激不相符是精神分裂癥的重要特征 、記憶、智能與自知力損害1．檢查者作自我介紹 2．檢查者說(shuō)明自己職務(wù)及作用 3．檢查者征詢?nèi)绾畏Q謂病人 4．時(shí)間走向力——完整 5．地點(diǎn)定向力——完整 6．人物走向力——完整 7．誘因：疲勞過(guò)度及與親屬發(fā)生矛盾 8．病程：1個(gè)月余 9．被害妄想：?jiǎn)挝煌赂约哼^(guò)不去，整自己 10．關(guān)系妄想；街上的人談話，咳嗽都是針對(duì)自己的 11．被動(dòng)悉妄想：自己的想法別人都知道了 12．幻聽(tīng)；評(píng)論性幻聽(tīng)，說(shuō)自己壞話 13．自責(zé)：無(wú) 14．自殺企圖；無(wú) 15．心境：抑郁、焦慮
16. 心境（情緒）的晝夜變化；無(wú) ：減退 :無(wú) 19．睡眠障礙：有、失眠：無(wú)治療：早期、足量、足療程、一般單一用藥、個(gè)體化用藥原則。 16．父母體健 17．結(jié)核、腦炎接觸史：無(wú) 18．總結(jié)病史特點(diǎn)，交待初步診斷19．交待診治計(jì)劃及爭(zhēng)求家人意見(jiàn)11情感性障礙抑郁癥問(wèn)診內(nèi)容評(píng)分項(xiàng)目 1．檢查者作自我介紹 2．檢查者說(shuō)明職務(wù)或作用3．檢查者詢問(wèn)病人姓名 癥狀：情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴有軀體癥狀、思維遲緩、運(yùn)動(dòng)性遲滯或或激越、焦慮。 13．既往：健康，無(wú)系統(tǒng)疾病史。 10．出生史：正常 11．喂養(yǎng)史：正常。8．診治情況：肺炎，血常規(guī)白細(xì)胞高。 5．病因：可能著涼 6．伴隨癥狀：氣促，昏睡，嘔吐，發(fā)紺。脾破裂問(wèn)診內(nèi)容評(píng)分項(xiàng)目1 檢查者介紹自己的姓名2 檢查者介紹自己的職務(wù)和職責(zé)3 詢問(wèn)病人姓名4 主訴：左側(cè)胸腹部傷后疼痛5 受傷的時(shí)間和地點(diǎn)：兩小時(shí)前，在馬路邊與另一騎自行車人相撞6 致傷條件：從自行車上摔下，左側(cè)胸腹部著地7 受傷部位：左側(cè)胸腹部8 受傷后到就診時(shí)的病情變化：疼痛中度、鈍痛，呈持續(xù)性9 加重因素：深呼吸和活動(dòng)時(shí)10 治療經(jīng)過(guò)：沒(méi)經(jīng)治療，直接來(lái)診11 青霉素過(guò)敏史12 吸煙（+）13 飲酒（+）14 討論印象診斷15 討論下一步診療計(jì)劃脾破裂檢體內(nèi)容評(píng)分項(xiàng)目1 洗手2 觸診橈動(dòng)脈（脈搏是否有力、細(xì)弱）3 瞼結(jié)膜是否蒼白4 檢查氣管是否有移位5 壓胸試驗(yàn)，肋骨是否疼痛6 對(duì)比叩診雙肺，是否有濁音或鼓音7 對(duì)比聽(tīng)診雙肺，是否有呼吸音的改變8 聽(tīng)診心音9 聽(tīng)診腹部10 叩診腹部，是否有移動(dòng)性濁音11 腹部觸診（壓痛、反跳痛、肌緊張）12 觸診脾臟（左季肋部有壓痛）13 腎區(qū)是否有叩痛（兩側(cè)對(duì)比）胃癌問(wèn)診內(nèi)容評(píng)分項(xiàng)目1 檢查者介紹自己的姓名、職務(wù)、職責(zé)2 詢問(wèn)或使用病人的姓名、稱呼3 部位:上腹部4 疼痛性：隱痛性、非持續(xù)性5 誘因：無(wú)6 時(shí)間：腹痛3個(gè)月7 伴隨癥狀：體重下降，食欲下降8 伴隨癥狀：柏油樣黑便一次9 治療：應(yīng)用“三九胃泰”和“氣滯胃通沖劑”10 既往肺結(jié)核病史11 飲酒史：每天100克12 父親死因不詳，父親臨死時(shí)有嘔血史13 職業(yè)：小學(xué)教師14 和其他疾病（潰瘍?。╄b別診斷的問(wèn)診：如問(wèn)有無(wú)、饑餓痛、夜間痛、餐后延遲痛（餐后3～4小時(shí)發(fā)作）15 過(guò)去史：無(wú)胃病史、無(wú)上腹痛史16 與病人討論下一步安排（治療）胃癌檢體內(nèi)容評(píng)分項(xiàng)目1
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1