【正文】 先由護士孫曉青向患者做好解釋后，并測體溫：℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。否認頭、胸、腹部其他部位受傷，否認頭痛，頭暈，否認腹脹、腹痛等不適。二、查房步驟(—）、聽：首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士張麗坤匯報病史簡要病史：患者于5小時前在自家地里干活時不慎摔傷致左小腿當即疼痛，繼而局部明顯腫脹，不能站立行走，去寧遠拍X線片示：左脛骨骨折，后于20121031日來我院就診，門診以左脛骨骨折收入院。今天我們使用三級查房體系，由主管護師護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。但若能及時治療，降低致殘率。 2012年11月護理部業(yè)務查房記錄科 別：外 科 日 期：2012年11月4日 主 持 人：劉素芳護士長責任護士：張麗坤 主查人員：張麗坤 考核人員：張向梅主任、患者姓名：丁玉寶 床 號：37床 查房病例：脛骨骨折參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務查房內(nèi)容：脛骨骨折一、主持人（開場白）：各位領導、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務查房。作為護士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進展，我們更應該要了解護理方面的最新進展，根據(jù)患者的個體差異，給予針對性的護理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習慣，預防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質量。重物擊傷及火器傷等，導致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預后差，死亡率高的特點。另外需要引起注意的是主查護士在查體時沒有擺放好患者的姿勢，患者床頭太高，血壓計和心臟不在同一水平。五、總結這次護理查房我們的朱曉媛護師和李芬芳護士準備的比較充分，層次分明，并和患者進行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護理措施，而且通過護理，大部分護理問題都能達到預期的目標。股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。 張海黎：患者因素：患者因怕痛、怕腫等原因不運動而錯過功能恢復時機，活動范圍小達不到要求。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。三、提問及分析：護士長劉素芳：請張麗坤回答深靜脈血栓的癥狀有哪些？張麗坤：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側肢體的突然腫脹。及時更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。功能恢復方面：肢體功能恢復。效果評價：食欲增加，食量恢復正常。宜溫性祛風之食物，如當歸紅棗煲羊肉，飲適量蛇酒，五加皮酒，以溫經(jīng)祛風，散寒通絡。2）了解病人平時飲食愛好，調(diào)整食物的色、香、味、促進其食欲。進食量恢復正常。P3 營養(yǎng)失調(diào)相關因素：與臥床情志不暢有關，與寒濕困脾，脾失健運，自身患糖尿病缺乏飲食調(diào)護有關。5）指導病人加強預防措施，減少發(fā)病率。3）向病人講明手術前后的注意事項，指導病人練習床上排尿和排便。I2 護理措施：1）護士應向病人講解簡單的疾病機理。必要時遵醫(yī)囑予止痛藥Q1 效果評價：患者疼痛感有所減輕，能進行股四頭肌的功能鍛煉P2 知識缺乏相關因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關，與知識能力有關。并給心理護理，關心、安慰病人。(三)、全體回護辦室后由責任護士朱曉媛提出該患者相關的護理問題及措施P1疼痛相關因素：與骨折有關。拆除牽引后，需在床上鍛煉57天后，才可扶雙拐不負重的步行鍛煉，此時患肢足尖不著地，但足底要放平，鍛煉時骨折部位無疼痛，自覺有力，可改用單拐。內(nèi)2科護士長主管護師王瑞琴問：如何為病人做基礎護理？患者陪人回答道：口腔護理每日2次，會陰護理每日1次，定時翻身拍背，并指導我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。2. 病人傷后無明顯不適，出血量不多。當時存在護理問題有：疼痛、知識缺乏，脾胃功能失調(diào) 針對這幾個護理問題護理上密切監(jiān)測生命體征，給予哌拉西林抗炎治療，急性發(fā)作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療現(xiàn)存的護理問題有：疼痛、營養(yǎng)失調(diào)，知識缺乏，潛在并發(fā)癥褥瘡、肌肉萎縮(二)、查：全體來到病房，由護士李芬芳，護師朱曉媛攜帶用物到患者床旁進行體檢：首先由護士李芬芳向患者做好解釋后，并測體溫：℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。二、查房步驟(—）、聽：首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士朱曉媛匯報病史簡要病史：患者張玉金，男性，65歲，主因外傷后右髖部疼痛，活動障礙2天行走時不慎摔倒致傷，當時神清，無頭痛，無胸腹疼痛，右髖部疼痛，活動受限，未行診治，自行在家休息后疼痛無明顯好轉，今有家人陪同至我院就診，門診以：“右股骨頸骨折”收入我病區(qū)。今天我們使用三級查房體系，由主管護師護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。今天我們選擇的是一例股骨頸骨折病例，雖然股骨頸骨折是我科的常見病，但及時發(fā)現(xiàn)，早期治療，可提高治愈率，降低致殘率。加之科室年青護士較多，希望通過此次查房，使科室人員掌握此類患者的護理要點，充實業(yè)務知識，提高護理技能。近20余年來，隨著影像學(B型超聲、CT及MRI等)檢查的普及，在自然人群中，膽石癥的發(fā)病率達10%左右，國內(nèi)尸檢結果報告，膽石癥的發(fā)生率為7%。保持“T”管、引流管通暢，注意觀察引流液性質、顏色及量，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆，防止膽漏、必要時給予開塞露防止便秘。為預防出現(xiàn)脂肪栓塞、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥，協(xié)助患者床上活動四肢，促進血液循環(huán)。護士長溫玉蘭問：軀體移動障礙 與手術創(chuàng)傷及疼痛有關嗎？張海黎回答：由于手術創(chuàng)傷切口疼痛限制軀體活動，術后暫不能下床，翻身困難，易發(fā)生褥瘡而給患者造成不應有的痛苦。三、提問及分析：護士長劉素芳說道：灌注不足 與術前、后禁食水，術中失血、失液較多有關嗎？護士孫曉青說：根據(jù)循環(huán)狀況、尿量、傷口滲出液和各種引流量，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸入液量，保持血壓穩(wěn)定，尿量〉1200ml/d，保持電解質平衡。8） 做好口腔護理。6） 能夠下床活動的病人，應避免過度活動，防止T管脫出、污染。4） 保持引流管的通暢，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。2） 注意觀察體溫、脈搏及血象的變化。預期目標：未發(fā)生感染，患者體力逐步恢復。5）指導病人加強預防措施，減少發(fā)病率。3）向病人講明手術前后的注意事項，指導病人練習床上排尿和排便。I2 護理措施：1）護士應向病人講解簡單的疾病機理。P2 知識缺乏相關因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關，與知識能力有關。7） 術后指導病人取半臥位，以減輕腹壁張力，減輕疼痛。5） 膽結石病人如在活動中突然出現(xiàn)疼痛，應立即停止活動及時報告醫(yī)生疼痛的情況及誘發(fā)因素。3） 遵醫(yī)囑針刺足三里、陽陵泉、上巨虛等穴。I1 護理措施1） 與病人交談、解釋引起疼痛的原因，使其情志舒暢。與手術有關。(三)、全體回護辦室后由責任護士張海黎提出該患者相關的護理問題及措施P1疼痛：相關因素；與情志失調(diào)，肝氣郁結有關。參加者向患者提問：內(nèi)3科護士長主管護師張詠梅問：護士有沒有為病人做基礎護理？患者回答道：有。2．觀察病查傷口及引流管是否通暢等情況?，F(xiàn)存的護理問題有：疼痛，知識缺乏，有感染的危險(二)、查：全體來到病房，由護士張海黎，孫曉青攜帶用物到患者床旁進行體檢：首先由護士張海黎向患者做好解釋后，并測體溫：℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不脹，切口敷料及引流處敷料干燥，溫氏孔引流管引出暗紅色血性液體約50ml引流管及“T”管引流通暢，引出膽汁約200ml，全身皮膚完整，肺部無異常，腸鳴音恢復，四肢活動自如。發(fā)病以來病人精神可，納可，睡眠可，大小便正常，近期體重明顯減輕。胰管未見擴張，脾形態(tài)尚可，脾不厚，實質回聲均勻，脾門和脾實質血流未見異常；雙腎位置、形態(tài)和大小正常，實質回聲均勻，腎門各腎實質血流尚可”2012年在中國解放軍第三二二醫(yī)院查B超示“*，壁粗糙，囊內(nèi)幾無膽汁透聲，內(nèi)充滿大小不等的墻繪聲團，后方伴寬大聲影，肝內(nèi)膽管不擴張，肝總管上段輕度擴張，其，內(nèi)未見明確結石及其他異?；芈?，余因腸氣干擾顯示不清”。二、查房步驟(—）、聽：首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士王張海黎匯報病史簡要病史：患者于入院前五年，無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈間斷性發(fā)作，有事伴有燒心及發(fā)酸，自以為“胃炎”，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生予以診治（具體不詳），上述癥狀明顯緩解，五年來一直出現(xiàn)間斷性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“膽形態(tài)大小尚可，表面平滑，邊緣不鈍。今天我們使用三級查房體系，由主管護師護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。若能及早的發(fā)現(xiàn)、治療、我們可以降低并發(fā)癥。近20余年來，隨著影像學(B型超聲、CT及MRI等)檢查的普及，在自然人群中，膽石癥的發(fā)病率達10%左右，國內(nèi)尸檢結果報告，膽石癥的發(fā)生率為7%。 2012年6月護理部業(yè)務查房記錄科 別：外 科 日 期：2012年6月14日 主 持 人：劉素芳護士長責任護士：張海黎 主查人員：張海黎 考核人員：張向梅主任、患者姓名：邢梅花 床 號：8床 查房病例：膽石癥參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、張海黎、黃曉敏、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、劉曉紅業(yè)務查房內(nèi)容：膽石癥一、主持人（開場白）：各位領導、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各