【正文】 。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字。履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。 1病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)本院實際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱(主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù) (包括高職低聘者)分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者、可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷、并在其后注明 (術(shù)后)。若入院診斷與出院診斷不一致時，其出院診斷應(yīng)由主治醫(yī)師或者正(副)主任醫(yī)師簽上全名和時間。若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和時間。診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與出院診斷。 疾病診斷名稱、編碼依照國際疾病分類 (ICD10)書寫、手術(shù)操作名稱依照ICD9CM3書寫。 凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫未發(fā)現(xiàn)，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫不詳。 藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。簡化字按照 1964 年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的簡化漢字總表規(guī)定執(zhí)行。 各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷、按照年、月、日、時、 分順序記錄、時刻統(tǒng)一采用 24小時制式。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（一)病歷書寫規(guī)范 病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的相關(guān)規(guī)定。 會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強會診管理工作、完善會診登記、建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。：；《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為將記入醫(yī)師個人檔案并在院內(nèi)及科內(nèi)進行通報；，給予暫停外出會診的行醫(yī)活動16個月不等，并扣發(fā)16個月的獎金；；，如未能按《考勤制度》辦理相關(guān)休假手續(xù)的，則由人力資源處按曠工給予考核；、違規(guī)行為者，醫(yī)院相關(guān)部門將依法給予行政或紀律處分。必要時本院協(xié)助處理。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。并將填寫完整的會診單復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔，保存期限1年。 如果確有轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療的需要，會診醫(yī)師必須在第一時間向醫(yī)務(wù)科匯報（會診醫(yī)師非科主任者，需同時向科主任報告），醫(yī)務(wù)科需及時向分管醫(yī)療副院長請示；在院領(lǐng)導(dǎo)批示同意、醫(yī)院相關(guān)科室準備妥當?shù)那闆r下，才能告知邀請醫(yī)療機構(gòu)、病人家屬，建議其將病人安全轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)診治。，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診；同時，向醫(yī)務(wù)科匯報，后者應(yīng)當在第一時間通報分管醫(yī)療副院長。夜間、雙休日、國家法定假日發(fā)生的院外急會診，由醫(yī)院行政總值班行使醫(yī)務(wù)科的職責，聯(lián)系科主任、醫(yī)務(wù)科長和分管副院長；相關(guān)的書面手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室在此后的正常工作日補辦。，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當及時與相關(guān)科室的科主任聯(lián)系，并將會診邀請單復(fù)印件和審核表格呈科主任審簽；科主任在不影響本部門正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排邀請醫(yī)療機構(gòu)所指定或具有相應(yīng)診療資質(zhì)的醫(yī)師外出會診，并在審核表格中填寫和簽字；醫(yī)務(wù)科在接到科主任簽署的審核表格后，應(yīng)及時按程序?qū)徍恕⑴鷾?。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。 會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。 會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (3)會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。醫(yī)務(wù)部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。當患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。各科室應(yīng)對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。一般應(yīng)提前1~2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉，延誤治療。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師完成會診。 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上。 邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。一般會診應(yīng)在24小時(節(jié)假日在48小時內(nèi))完成。 應(yīng)邀科室接到會診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師及時完成會診工作。：積極宣傳和開展患者的家庭親友互助獻血工作，經(jīng)治醫(yī)師宣傳動員需要輸血的患者家屬、親友為其獻血。輸血完畢，將血袋送回血庫集中處理。7．輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者《輸血反應(yīng)回報單》，并返還血庫保存。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測5．輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。4．輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。2．輸血時，負責輸血的護理人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。4．血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱，至少7日，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。2．取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、病室/門急診、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2．血庫要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤后方可進行交叉配血。3．血液采集后，由門、急診、病區(qū)護理人員或指定專門負責人員將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方進行逐項核對，合格后血庫保存?zhèn)溆谩?．采集血液時不準直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。杜絕不合理輸血現(xiàn)象。4．對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采取同型輸血或配合型輸血。3．輸血前應(yīng)進行輸血前相關(guān)檢查?！遁斞委熗鈺啡氩v。（3）同一患者一天申請超過1600毫升（8U）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師申請，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。（1）同一患者一天申請小于800毫升（4U）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。一血多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反應(yīng)及輸血性疾病傳播。2．成分輸血的原則：（1）嚴格掌握輸血適應(yīng)證，血細胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對失去的血液成分的恢復(fù)能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可千篇一律都輸全血，對可輸可不輸?shù)幕颊邎詻Q不輸，禁止輸安慰血；（2）適合輸成分血的患者，決不給全血，臨床80%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；（3）各種成分血的輸注劑量要符合標準治療劑量，一次要給足才能達到預(yù)期療效。 ，至少十年。 《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》、《輸血不良反應(yīng)報告表》、《輸血治療同意書》。 “先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以1～3ml/min為宜，無輸血不良反應(yīng)后，適當加快速度，一旦有輸血不良反應(yīng)，立即停止輸血，查清原因后再輸注?！鞍藢Α敝福孩俸藢Σ∪诵彰?、性別、年齡；②病 案號、住院號；③病室、床號；④病人血型；⑤配血結(jié)果；⑥獻血者血袋號；⑦血液品種；⑧血量。 “七查、八對、九不用”工作。 10. 血庫認真做好血型鑒定（包適ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保證結(jié)果準確可靠。 《臨床輸血申請單》，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師或以上審核簽字后申請備血。 ，科學(xué)合理使用血液，提倡成分輸血。 ，不得非法自采自用血液。 、法規(guī)、標準和制度。為了使臨床輸血管理科學(xué)化、規(guī)范化、制度化，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。“病房護理交接班日志”的書寫應(yīng)當字跡整齊、清晰，重點突出。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責。⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項工作的落實情況。 ③查看重點患者，如新入、當日手術(shù)或術(shù)后三天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。（8）交班內(nèi)容包括： ①患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。床邊交接班要避免走過場。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。做到七不接（患者數(shù)不準、病情不清、床鋪不潔、患者皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。（4）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。（2）各班人員應(yīng)嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當日術(shù)后病人必須進行床邊交班。 值班醫(yī)(技)師必須堅守工作崗位、履行崗位職責，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位。 臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責制、不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立值班。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況，未經(jīng)許可不準個人私自換班?？剖遗虐嗫梢灾馨才牛部梢栽掳才?。 九、交接班制度（一）醫(yī)師值班、交接班制度 為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。 滅菌時查對溫度、壓力、時間、滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。 供應(yīng)室查對制度接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時、應(yīng)查對科別、避免錯送、送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。（5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。（3）開餐前在患者床頭再查對一次。飲食查對制度（1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類 , 并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、采血日期，確認無誤后簽名。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。 ③輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號，性別，并詢問患者姓名、年齡、血型，查看床頭卡，以確認受血者。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。（3）輸血查對制度： ①輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對血袋編號、血型與患者的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。八對：包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血結(jié)果。三查質(zhì)量。二查血袋標簽。三查：一查交叉配血報告單。（2）取血查對制度。 ④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 ②抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對時由患者陳述自己的姓名、年齡，核對無誤后方可執(zhí)行，一次采集一人血樣，禁止同時采集2人以上血液標本。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。（5）手術(shù)切除的活檢標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（4）洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，沒用到的器械畫斜杠標識，由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名，術(shù)中添加器械、大紗墊、紗布、縫針等應(yīng)即時記錄。（3） 手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。（2）手術(shù)護士檢查準備手術(shù)器械是否齊全