【正文】 時及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下的衣物；傳染病患者的衣物要用黃色垃圾袋裝好后交洗衣房消毒處理及清洗。住院患者（除急、重病人外），必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服），患者出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒。 在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下對各種醫(yī)院感染因素及時采取有效控制措施，按要求報告醫(yī)院感染病例。指導(dǎo)內(nèi)容主要為心理與康復(fù)的關(guān)系，飲食及運動，繼續(xù)藥物治療的注意事項、自我檢測及自護(hù)措施，建立良好生活方式，功能鍛煉、復(fù)診等。健康教育可利用個別指導(dǎo)、集體講解、文字宣傳、座談會、展覽、試聽教材等多種形式進(jìn)行，力求內(nèi)容通俗、易懂。針對住院患者應(yīng)做好入院宣教，住院期間的檢查、治療、用藥、飲食、心理等知識宣教，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項的指導(dǎo)等，結(jié)合病人病情和具體情況實施個性化健康教育宣傳工作。第二十七節(jié) 患者健康教育制度患者在就診住院過程中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑按照護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程作相應(yīng)的健康教育指導(dǎo)。根據(jù)現(xiàn)場情況，做好患者家屬的安撫工作。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，應(yīng)注意重述醫(yī)囑并嚴(yán)格核對藥名、劑量及給藥途徑等，對有疑問的醫(yī)囑必須雙人反復(fù)核實，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留藥物安剖，以備核查。遇有病情變化需搶救的患者，當(dāng)班護(hù)士首先初步緊急處理，同時通知值班醫(yī)生。輸血完畢后血袋送輸血科冷凍短期保存，以備必要時檢查。輸血過程中嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)，如有不適，立即停止輸血，并保留余血檢查。輸血前核對病人的床號、姓名、住院號、血型，并詢問病人有無藥物過敏史。輸血時查對血型報告單，獻(xiàn)血員及病人姓名、住院號、輸血號、交叉配血的結(jié)果、采血的日期、血的質(zhì)量，無誤后，護(hù)士簽字。第二十五節(jié) 輸血安全制度采血樣時應(yīng)核對標(biāo)簽、姓名與配血單是否相符，無誤后將血標(biāo)本送至血庫。凡體腔或深部組織手術(shù)，在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。③手術(shù)結(jié)束后，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士再次核對相關(guān)內(nèi)容。（4）患者進(jìn)入手術(shù)間后，執(zhí)行《手術(shù)安全核對規(guī)定》①麻醉開始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士與病歷及患者核對。（2）手術(shù)當(dāng)中，護(hù)士接患者時與手術(shù)通知單、病歷及患者腕帶進(jìn)行身份核對。（4）評估患者全身情況，特別是皮膚情況，了解既往史。（2）確定患者是否禁食、排凈大小便、卸妝，幫助患者取下義齒、義體、義眼、隱形眼鏡、發(fā)卡等貴重物品并由兩名護(hù)士核實后幫患者保管。五、手術(shù)患者安全查對制度查對內(nèi)容：依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷。如實填寫輸血安全記錄單，將輸血記錄單（交叉配血報告單）及輸血安全記錄單放入病歷中。當(dāng)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液裝置，用生理鹽水維持通道，按照“輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案”進(jìn)行治療搶救。（4）輸血開始先慢后快，根據(jù)病情、年齡調(diào)整滴速，應(yīng)觀察2~3分鐘再離開。 （3）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者血液時，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。 十對：科室、患者姓名、住院號、血型、血液成分、有無凝集反應(yīng)；獻(xiàn)血者的編碼、血型、儲血號、有效期，確認(rèn)輸血單和血袋標(biāo)簽上的血型、儲血號是否一致。（3）血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長（15—20分鐘）。取血查對制度（1）取血時，取血者應(yīng)與發(fā)血者一起進(jìn)行查對，要求做到血袋無破損，袋口包封嚴(yán)密，血型無誤，標(biāo)簽卡沒有破損不清，血液無溶血、凝塊和污染的情況。（2）抽血時2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，與患者核實無誤后方可抽血配型。嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行毒麻、精神類藥物的使用，注意配伍禁忌，認(rèn)真核對處方后方可執(zhí)行，注意觀察用藥反應(yīng)。病人如提出疑問，先核實、核查，后解釋，無誤時方可執(zhí)行。治療發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時請醫(yī)生診治，并嚴(yán)密觀察外，剩余的藥物按要求保留，必要時按相關(guān)程序進(jìn)行封存與鑒定處理。易引起過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。配藥時檢查：藥物有無沉淀、變質(zhì)、混濁；安瓿、藥瓶有無裂痕；瓶口有無松動；藥物是否有效；有無配伍禁忌等。八對：對床號、姓名、藥名、時間、劑量、用法、濃度、批號。二、治療室護(hù)理操作查對制度嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”制度。護(hù)士執(zhí)行搶救醫(yī)囑時，應(yīng)注意重述醫(yī)囑并嚴(yán)格核對藥名、劑量及給藥途徑等，對有疑問的醫(yī)囑必須反復(fù)與醫(yī)生核實，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，用過的空安瓿必須保留，核對后再棄去。第二十四節(jié) 查對制度一、醫(yī)囑查對制度醫(yī)囑須做到班班查對，下班核對上班醫(yī)囑（包括電腦醫(yī)囑、醫(yī)囑單、治療單），夜班核對白班醫(yī)囑，每周總核對一次，護(hù)士長每周應(yīng)參加兩次以上核對，并有醫(yī)囑查對記錄。（2）床頭交接班：交接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)、老年病、小兒及特殊心理狀況的患者。交接班者共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊、安靜及安全情況。床旁交接班時重點查看病危、病重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的生命體征，輸液情況、皮膚完整性、各種引流管、特殊治療情況及?？谱o(hù)理執(zhí)行情況，交班者認(rèn)真交班，接班者聽取交班者信息并查看患者，若發(fā)現(xiàn)患者病情治療不相符時，立即詢問，交班后出現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)。對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并有簽名。護(hù)士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要布置當(dāng)天的工作。每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。全面履行對住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理責(zé)任各科認(rèn)真履行護(hù)士義務(wù)和護(hù)理職責(zé)，落實好患者的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理工作，落實生活護(hù)理督導(dǎo)日工作，優(yōu)先保障對危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供照顧，督導(dǎo)或協(xié)助生活能自理的患者完成生活護(hù)理。建立高級護(hù)理實踐模式護(hù)士長、?？谱o(hù)士、組長等都可能對一定服務(wù)人群在一定的專科護(hù)理領(lǐng)域從事高級護(hù)理實踐。建立臨床護(hù)士床邊工作制度逐步實現(xiàn)護(hù)士常態(tài)情況下在病房及患者身邊工作的臨床護(hù)士工作模式，各科配套2—4輛流動護(hù)理治療車，做到護(hù)理站前移。（7）適時、真實、準(zhǔn)確、動態(tài)的進(jìn)行護(hù)理記錄。（5）每個責(zé)任組護(hù)士人力的配置要考慮到最優(yōu)化組合效應(yīng)，能力及經(jīng)驗互補，關(guān)系融洽，配合默契。組長可以能根據(jù)護(hù)士的能力進(jìn)行協(xié)調(diào)，責(zé)任護(hù)士既要對自己的執(zhí)業(yè)行為負(fù)責(zé)，也要對分管的患者在住院期間與護(hù)理工作有關(guān)的全部事務(wù)負(fù)責(zé)。（2）所有的責(zé)任護(hù)士根據(jù)能級對應(yīng)的原則分管一定數(shù)量的床位或患者。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（3）正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察了解患者的反應(yīng)。第二十二節(jié) 整體護(hù)理工作制度按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作（1）遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。護(hù)理要求：每3小時巡視，觀察患者病情變化?！救壸o(hù)理】病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。提供相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。護(hù)理要求：每2小時巡視，觀察患者病情變化?！径壸o(hù)理】病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者。提供相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。護(hù)理要求：每小時巡視，觀察患者病情變化。生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。各種手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水或注入鼻飼飲食；協(xié)助臥床患者翻身及叩背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。做好?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。護(hù)理要求：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確測量并記錄出入量。使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者。第二十一節(jié) 分級護(hù)理制度確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者的病情和生活自理能力為依據(jù)，根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。因搶救危重患者，未能及時完成的護(hù)理文書，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并記錄搶救時間及補記時間。護(hù)理文書必須是具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士完成，并簽全名，常用名與身份證名應(yīng)相同。護(hù)理文書書寫時，要求以國家統(tǒng)一計量單位及24小時時間制書寫。工作人員須堅守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，不準(zhǔn)在辦公室聊天、喧嘩、會友等；工作時間嚴(yán)禁接聽手機(jī)或上網(wǎng)玩游戲。加強(qiáng)對探視人員的管理，非探視時間勸阻患者不要在病房會客。每月召開12次患者工休會，向患者宣傳講解衛(wèi)生知識，做好患者的思想、生活管理等工作，并聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、飲食、服務(wù)態(tài)度等方面的意見，及時反饋，改進(jìn)病房管理工作。保持病房清潔衛(wèi)生，衛(wèi)生間保持干凈、無味。保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。第十九節(jié) 病房管理制度病區(qū)管理是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理、后勤保障的綜合管理。發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重程度給與嚴(yán)肅處理。及時上報未造成不良后果的護(hù)理不良事件原則上不予懲罰，但要求當(dāng)事人在全科護(hù)理會議上做出深刻的檢查。堅持非懲罰性、主動報告原則，鼓勵護(hù)理人員主動、自愿上報護(hù)理不良事件，包括本人的或科室的，也可報告其他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。不良事件報告的時限：一般不良事件報告時間為24~48小時以內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先口頭上報護(hù)理部，事后24小時內(nèi)補填《不良事件報告表》。發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件責(zé)任程度、性質(zhì)，對患者或家屬身心的影響，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。第十八節(jié) 非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度在護(hù)理活動中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、規(guī)章制度及護(hù)理規(guī)范，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。護(hù)理會診由科室護(hù)士長主持，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹病情及相關(guān)問題，參加人員認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或指導(dǎo)。會診人員必須由護(hù)師以上職稱，臨床經(jīng)驗豐富、理論知識扎實的護(hù)理人員承擔(dān)。會診申請科室按要求填寫護(hù)理會診記錄單，注明患者一般資料，護(hù)理會診的理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送到被邀請科室及護(hù)理部，被邀請科室接到通知后24小時內(nèi)完成會診（急診會診者應(yīng)在2小時內(nèi)完成）。護(hù)理部主任、副主任及片區(qū)護(hù)士長每季度參加一次以上的行政、業(yè)務(wù)查房，并有記錄。護(hù)理業(yè)務(wù)查房：查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情況，分析討論重危病人、典型、疑難或護(hù)理問題較多的病例。第十六節(jié) 護(hù)理查房制度護(hù)理查房包括護(hù)理行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。每次病例討論應(yīng)選典型病例，由病區(qū)護(hù)士長主持，準(zhǔn)備病例資料，提出討論議題，規(guī)范討論模式，也可以多媒體匯報形式進(jìn)行。（4）主管護(hù)師職稱以上者，注重于知識更新、?？谱o(hù)理技能及科研能力的培訓(xùn)和提高。（2）對畢業(yè)35年的護(hù)士，在鞏固、強(qiáng)化三基理論和基本技能操作的基礎(chǔ)上提高綜合護(hù)理水平，逐步增加?？谱o(hù)理知識和技能培訓(xùn)。1各級護(hù)理人員必須自覺按衛(wèi)生部規(guī)定，每年完成繼續(xù)教育學(xué)分和學(xué)時，未完成者不予注冊。護(hù)理部積極組織本院短期集中培訓(xùn)班，補充知識，更新觀念，拓寬思路，提高業(yè)務(wù)水平和管理能力。護(hù)理部積極創(chuàng)造護(hù)理人員成才的良性環(huán)境，鼓勵各級護(hù)理人員崗位成才、自學(xué)成才，著力整體隊伍素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平的提高，護(hù)理隊伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)，達(dá)到衛(wèi)生部和地區(qū)衛(wèi)生行政部門提出的護(hù)理隊伍知識結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。注重新生力量的培養(yǎng)和使用，研究生、本科生入院后實行重點科室輪轉(zhuǎn)，如急診科、ICU、手術(shù)室、內(nèi)外科等，每處3個月，然后定崗、定專業(yè)，創(chuàng)造條件，讓她們學(xué)有所用，充分調(diào)動積極性。護(hù)理人才培養(yǎng)是護(hù)理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的根本保證，護(hù)理部必須有護(hù)理梯隊建設(shè)和各類護(hù)理人才培養(yǎng)計劃（近期和遠(yuǎn)期），按計劃進(jìn)行培養(yǎng)，動態(tài)觀察，定期考察，保證優(yōu)秀人才健康成長，計劃落實率≥70%。第十四節(jié) 護(hù)理人員教育培訓(xùn)制度護(hù)理人員的教育培訓(xùn)是指各級護(hù)理人員因業(yè)務(wù)需要而接受的以知識更新、崗位培訓(xùn)為主題的一種終身性再教育，因此必須從實際需要出發(fā)，分層次、有目標(biāo)、有計劃實施，不斷提高各級護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)道德。各科根據(jù)專科特點制訂?？谱o(hù)士培訓(xùn)計劃，定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量。（4）各科室結(jié)合專業(yè)特點有計劃實施護(hù)士輪轉(zhuǎn)，不斷拓展護(hù)士專業(yè)知識，輪轉(zhuǎn)結(jié)束按要求進(jìn)行出科考核。（2）每月組織全院護(hù)士參加專題講座，普及基礎(chǔ)理論知識及推廣新知識，分層次定期進(jìn)行護(hù)理人員理論與操作技能考試。培訓(xùn)及評估內(nèi)容包括：三基理論和技能、?？评碚摵图寄堋⒆o(hù)理核心制度、護(hù)理質(zhì)量安全知識、應(yīng)急處理能力及預(yù)防院內(nèi)感染等。其他規(guī)定遵照醫(yī)院《臨床路徑管理辦法》執(zhí)行。試點科室護(hù)士長定期參加試點科室組織的協(xié)調(diào)會議及培訓(xùn)交流；入路徑疾病因護(hù)理原因?qū)е鲁雎窂降幕颊?，須與科主任、主管醫(yī)生及護(hù)士共同商討解決方案，以保證臨床路徑的有效實施。護(hù)士長為科室臨床路徑試點工作實施小組成員，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理臨床路徑的開展與管理，組織科室護(hù)理臨床路徑的實施、信息上報與反饋等具體工作。經(jīng)科室臨床路徑實施小組、護(hù)理部二級審核后啟動護(hù)理臨床路徑的實施。第十二節(jié) 護(hù)理臨床路徑管理制度護(hù)理部主任為醫(yī)院臨床路徑管理委員會成員，負(fù)責(zé)全院護(hù)理臨床路徑試點科室實施情況并安排相關(guān)培訓(xùn)。（2）修訂后制度實施時間則為原制度廢止時間。試行期為3~6個月，經(jīng)過可行性再評價后方可正式實施。變更流程：各護(hù)理管理組申報變更項目→護(hù)理質(zhì)量管理委員會對實施變更需求進(jìn)行識別與確認(rèn)→護(hù)理管理組起草初稿→護(hù)理部審核→護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會