【正文】 。第一聯(lián)（共二聯(lián)） 案號(hào) ： 你(船/單位) 一案，經(jīng)本海事局（處）調(diào)查，認(rèn)為 法律、法規(guī)或規(guī)章的全稱及具體的條、款、項(xiàng)。對(duì)擬給予減輕、從輕、從重及不予處罰的，其有關(guān)的情節(jié)應(yīng)給予清楚的表述。集體討論時(shí) 間年 月 日 時(shí) 分地 點(diǎn)召集人召集人應(yīng)為海事管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人集體討論意見集體討論意見應(yīng)與預(yù)審意見一致，如：經(jīng)討論，該案：⑴行政處罰適當(dāng)、辦案程序合法，同意執(zhí)法部門處理意見；⑵定性不準(zhǔn)、適用法律不當(dāng)、行政處罰不當(dāng)，建議調(diào)查人員修改；⑶違法事實(shí)不清，證據(jù)不足，建議調(diào)查人員補(bǔ)正；⑷辦案程序不合法，建議調(diào)查人員糾正；⑸不屬于本海事管理機(jī)構(gòu)管轄，建議移送其他有管轄權(quán)的機(jī)關(guān)處理。在7日內(nèi)，你（單位、船舶）不得銷毀或者轉(zhuǎn)移證據(jù)。被詢問(wèn)人簽名： 執(zhí)法人員簽名： 海事行政處罰證據(jù)登記保存清單，分別為執(zhí)法機(jī)關(guān)留存聯(lián)和當(dāng)事人留存聯(lián)；2.“因……一案”欄目填寫該宗違法案件的案由；，在送還保存物品時(shí)應(yīng)收回交給當(dāng)事人的保存清單并存入案卷。拒絕簽名或蓋章的，調(diào)查人員應(yīng)在筆錄上當(dāng)注明情況，有其他人員在現(xiàn)場(chǎng)的，可由其他人員簽名。要做到五個(gè)問(wèn)清，即“問(wèn)清何人”、“問(wèn)清何時(shí)”、“問(wèn)清何地”、“問(wèn)清何事”、“問(wèn)清何果”。2. 案情記錄的時(shí)間、地點(diǎn)一定要準(zhǔn)確、明顯，不應(yīng)有“大約”、“可能”、“估計(jì)”等詞語(yǔ)，事實(shí)經(jīng)過(guò)要明確，要與處罰決定書中違法事實(shí)的描述一致。同時(shí)，你應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：如實(shí)回答我們的提問(wèn)，如作虛假陳述或拒絕、阻礙依法執(zhí)行公務(wù)，將依照有關(guān)規(guī)定，追究你法律責(zé)任?，F(xiàn)就本案依法進(jìn)行調(diào)查。如罰款的可寫為“擬給予當(dāng)事人罰款人民幣＋金額（大寫）＋元整的行政處罰”。應(yīng)要寫明做出海事行政處罰所依據(jù)的具體的法律、法規(guī)或規(guī)章的全稱，并明確至具體的條、款、項(xiàng)；條、款、項(xiàng)等涉及的數(shù)字用漢字描述，規(guī)章以下的規(guī)范性文件不得直接作為依據(jù)引用。………………………………………………………. 裝 訂 線 證據(jù)清單：(可另附頁(yè))證 據(jù) 名 稱數(shù)量種類“種類”一欄按“書證、物證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄、現(xiàn)場(chǎng)筆錄”填寫。對(duì)擬給予減輕、從輕、從重及不予處罰的，其有關(guān)的情節(jié)應(yīng)給予清楚的表述。 簽名：【如是海事處作出的處罰，由基層執(zhí)法部門負(fù)責(zé)人簽名，如是鎮(zhèn)江海事局作出的處罰，由局領(lǐng)導(dǎo)簽名】 日期： 年 月 日備注立案理由當(dāng)事人在某時(shí)某地被發(fā)現(xiàn)＋基本違法現(xiàn)象＋可能存在某種違法行為案發(fā)地點(diǎn)精確到浮筒、碼頭等參照物案發(fā)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分（精確到時(shí)分）執(zhí)法證號(hào)執(zhí)法人員立案意見科室/部門領(lǐng)導(dǎo)建議立案。（注：若船員受到海事行政處罰的，應(yīng)將船員處罰、記分情況在《船員服務(wù)簿》中予以記載。 罰款對(duì)象、種類、數(shù)額等涉及的數(shù)字用漢字描述。 年 月 日（印章）當(dāng)事人拒絕簽名的，調(diào)查人員應(yīng)注明原因，有其他人員在現(xiàn)場(chǎng)的，可由其他人員見證并簽名。逾期不申請(qǐng)復(fù)議或者不向法院起訴又不履行本處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法采取措施。當(dāng)事人被處以罰款的，應(yīng)在收到本決定書之日起15日內(nèi)，持本決定書到 繳納罰款，逾期不繳納罰款的，每日按照罰款數(shù)額的3%加處罰款。 依據(jù) 農(nóng)行XX支行XX分理處當(dāng)事人+處罰種類+金額。 當(dāng)事人： :聯(lián)系地址： ………………………………………………………. 裝 訂 線當(dāng)事人的違法事實(shí)： 法律、法規(guī)或規(guī)章的全稱及具體的條、款、項(xiàng)。 當(dāng)事人或見證人對(duì)上述違法事實(shí)簽字確認(rèn)無(wú)異議。告知當(dāng)事人擬作出海事行政處罰決定的理由和依據(jù)。 案 號(hào)： 當(dāng)事人+日期+簡(jiǎn)要違法事實(shí)案 由：作出行政處罰決定的機(jī)關(guān)全稱（超越海事處權(quán)限的為中華人民共和國(guó)鎮(zhèn)江海事局）處罰機(jī)構(gòu)：立卷日期：卷內(nèi)目錄（簡(jiǎn)易程序）序號(hào)文件編號(hào)責(zé)任者文件材料題名日期頁(yè)次備注1　　海事行政處罰結(jié)案表　　　2　　罰沒(méi)款（代收/專用）收據(jù)存檔聯(lián)　　　3　　當(dāng)場(chǎng)海事行政處罰現(xiàn)場(chǎng)筆錄　　　4　　詢問(wèn)筆錄　　　5　　當(dāng)事人違法行為書面報(bào)告　　　6　　海事行政處罰的其他相關(guān)證據(jù)材料　　　7　　當(dāng)場(chǎng)海事行政處罰決定書　　　8　　其他有關(guān)材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　可不填具體頁(yè)碼材料產(chǎn)生日期作出行政處罰決定的機(jī)關(guān) 卷內(nèi)目錄（一般程序）序號(hào)文件編號(hào)責(zé)任者題名日期頁(yè)次備注1　　海事行政處罰結(jié)案表　　　2　　罰沒(méi)款（代收/專用）收據(jù)存檔聯(lián)　　　3　　海事行政處罰立案呈批表　　　4　　海事違法行為調(diào)查報(bào)告　　　5　　詢問(wèn)筆錄　　　6　　當(dāng)事人違法行為書面報(bào)告　　　7　　海事行政處罰的其他相關(guān)證據(jù)材料　　　8　　海事行政處罰證據(jù)登記保存清單　　　9　　海事行政處罰集體討論意見表　　　10　　海事違法行為通知書　　　11　　海事行政處罰決定書　　　12　　海事行政處罰文書送達(dá)回證　　　13　　當(dāng)事人授權(quán)委托書/代理人確認(rèn)書　　　14　　委托代理人擔(dān)保書　　　15　　聽證會(huì)申請(qǐng)書　　　16　　聽證會(huì)通知書　　　17　　聽證會(huì)授權(quán)委托書　　　18　　聽證筆錄　　　19　　聽證報(bào)告書　　　20海事行政處罰延期結(jié)案申請(qǐng)表21　　其他有關(guān)材料　　　作出行政處罰決定的機(jī)關(guān)（超越海事處權(quán)限的為鎮(zhèn)江海事局）具體頁(yè)碼材料產(chǎn)生日期可不填當(dāng)場(chǎng)海事行政處罰現(xiàn)場(chǎng)筆錄案號(hào) 蘇海事罰字+年號(hào)+0603+順序號(hào)+A 時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分止地點(diǎn): 案情：（時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、事實(shí)經(jīng)過(guò)等） 向當(dāng)事人出示海事行政執(zhí)法證件。序號(hào)證據(jù)物品名稱規(guī)格數(shù)量備注………………………………………………………. 裝 訂 線被取證當(dāng)事人簽名： 執(zhí)法人員簽名： 執(zhí)法證件編號(hào)：