住院病歷書寫中存在問題的整改意見-文庫吧資料
2025-07-31 23:06本頁面
【正文】 、心理狀況、手術(shù)預(yù)后及手術(shù)耐受性書寫入院病情評估。過度檢查、過度治療社保查實(shí)要處罰。對診斷不明的進(jìn)行診斷時_______分析。杜絕病例特點(diǎn)與入院記錄內(nèi)容基本相同，為入院記錄內(nèi)容的拷貝。 首次病程錄 書寫格式以原格式書寫（規(guī)定一行記錄內(nèi)容不超2/3不得轉(zhuǎn)下行書寫），其中病例特點(diǎn)、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診斷計(jì)劃、病情評估統(tǒng)一使用深黑色字體書寫。 診斷：①診斷確切、依據(jù)充分②主次排列規(guī)范③其他主要疾病不誤診、漏診患者提供病史如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”年，入院時無自覺癥狀、查體少陽性體征、輔檢結(jié)果無異常，則“冠心病”診斷依據(jù)不足，必須有外院診斷“冠心病”的檢查依據(jù)貼附。 體格檢查：①詳述陽性體征、重要臟器的體征，有鑒別診斷意義的陽性體征。杜絕同病種的現(xiàn)病史內(nèi)容基本相同。 現(xiàn)病史詳細(xì)描述發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及變化情況、診療經(jīng)過及結(jié)果；有鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性內(nèi)容。不能導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的診斷。慢性支氣管急發(fā)的期限為一周內(nèi)。慢性咳嗽、咳痰、氣喘5年，加重20天。出院醫(yī)囑欄目下方增輔：門診病歷已交患方；住院經(jīng)過及出院注意事項(xiàng)已告患方，患方表示理解并簽字。認(rèn)真實(shí)施江蘇版病案首頁。過敏藥物需要紅筆填寫具體的藥物名稱；如無過敏藥物應(yīng)在該欄目中寫“無”，不得用劃“—”表示。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如“孫子”。戶口地址：按患者戶籍登記所在地址，填寫應(yīng)具體：省、市、縣、街（路、巷、弄、公寓、小區(qū)……）、門牌號、幢、單元、室或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村、組等。職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)要求填寫，共13種職業(yè)。住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號。出院次要診斷不遺漏。在其他診斷欄目中，患者只有一項(xiàng)診斷可填寫
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