急診科護理記錄書寫樣例-文庫吧資料
2024-08-06 22:06本頁面
【正文】 ,10min 患者胸痛明顯緩解,心率波動在 5560 次/分,血壓:105/60mmHg,病情危重，繼續(xù)觀察。全身多管道護理記錄樣例： 患者神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，心電示竇性心律，律齊，經(jīng)口氣管插管固定好，通暢，深度23cm，持續(xù)氣道內(nèi)吸氧，無胸悶、氣促，深靜脈管固定好，通暢，持續(xù)輸液及微量泵，% NS 50ml+生長抑制素2mg,用量5ml／h，胃管固定好，通暢，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少許血性液體引出，尿管有淡紅色尿液引出，惡露少量，呈血紅色，雙上肢皮膚青紫，雙下肢水腫。 幾點鐘，患者自主呼吸喪失，心音逐漸消失，即行心肺復(fù)蘇，予簡易呼吸氣囊接高流量氧氣輔助通氣，胸外心臟按壓，遵醫(yī)囑予 靜推，幾點鐘遵醫(yī)囑予 靜推?！瓗c鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護等搶救1小時，幾點鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，醫(yī)生宣布臨床死亡。 幾點鐘，電話請麻醉科值班醫(yī)生、院長會診，插管過程順利，插管深度22cm，聽診雙肺呼吸音對稱，接呼吸機輔助呼吸，模式為“機控”，設(shè)置潮氣量 ml，呼吸 次∕分，呼吸比 ，氧濃度 %，幾點鐘，吸痰1次，吸出黃色洋液約20ml，幾點鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線。猝死查因：陪人代訴：呼喚患者不應(yīng)約20分鐘，送入我院 07：55生命體征（0、0、0、0）患者意識喪失，全身皮膚重度發(fā)紺，冰冷，顏面頸部有散在性丘疹，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，頸動脈搏動消失，心音消失，呼吸停止，即予報告醫(yī)生，心肺復(fù)蘇，吸痰，吸出黃色液體20ml，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，心電示波一直線。猝死搶救記錄：患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，直徑5mm，對光反射消失，全身冰冷，大動脈搏動未觸及，無自主呼吸。幾點鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線。電擊傷致傷：主訴：患者電擊傷后呼之不應(yīng)約20分鐘 患者意識喪失，全身皮膚紫紺、濕冷，雙側(cè)瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左側(cè)大魚際肌有一23cm2，的皮膚焦痂，即予心肺復(fù)蘇，報告醫(yī)生，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，心電示波呈一直線。上消化道大出血：患者神志清楚，體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，口唇甲床蒼白，腹平軟，無壓痛、反跳痛（觀察有無腹膜刺激征），既往有胃病史5年，訴輕度頭暈，立即遵醫(yī)囑予予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧吸氧3升／分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護等以上處理，生命體征異常向醫(yī)生匯報，囑繼續(xù)觀察。高熱抽搐：主訴：家屬發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱39℃約10分鐘，抽搐3—5分鐘 患兒意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，四肢抽搐，雙眼向上凝視，面色口唇輕度發(fā)紺，立即遵醫(yī)囑予面罩給氧6升／分，建立靜脈通道，靜推地西泮5mg，地塞米松3mg，靜滴NS 100ml+。慢性支氣管炎加重期： 患者神志清楚，呼吸氣促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，不能平臥，腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，下肢水腫（輕、中、重），既往有 病史，即予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升／分，建立靜脈通道。急性左心衰、慢支、肺氣腫、肺心?。褐髟V：呼吸困難3小時 患者神志清楚，急性病容，口唇紫紺，呼吸氣促，雙肺聞及孝鳴音及濕啰音，律齊，既往有慢支、肺氣腫病史，雙下肢浮腫，即予半臥位，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升／分，心電監(jiān)護，建立靜脈通道等以上處理。顱腦外傷：主訴：騎摩托車摔傷頭部伴流血（量不祥）約30分鐘 患者神志清楚，右側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，左側(cè)因受傷無法觀察瞳孔，左前額處可見皮膚裂傷338cm3，,伴流血不止，左上眼瞼裂傷少許，后枕部可見皮膚裂傷少許，（因太少無法測量）立即予包扎止血，建立
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