肺部感染病歷模板-文庫吧資料
2025-07-26 05:19本頁面
【正文】 住院醫(yī)師： 2017111 8：50 今日查房:患者自訴咳嗽、咳痰較前緩解，氣促、喘憋癥狀改善，T：℃，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超示：；；；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：肺部感染。二陰未查。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。兩下肺叩診成濁音，語顫增強(qiáng)，聽診兩下肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體合作。體重?zé)o明顯減輕。一周前患者因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯血、惡心、嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），1天前以上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱（℃）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進(jìn)一步診治，遂來我院， 后以“肺部感染”收入我科。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超示：；；；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腸鳴音可。?？茩z查 神志清，精神差，胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。二陰未查。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。兩下肺叩診成濁音，語顫增強(qiáng)，聽診右肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射
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