【正文】 管周圍為主的實變、小葉中央性小結節(jié)及磨玻璃影等。 女， 47歲，發(fā)熱半月，血象高，自身免疫性肝炎，激素治療半年 肺毛霉菌病 治療 4月后復查 治療 6月后復查 第四十九頁，共八十五頁。 肺曲霉菌病 空 洞〔四〕 第四十七頁，共八十五頁。 空 洞〔三〕 男， 51歲，擴心病伴心衰住院期間出現咳嗽咳痰伴發(fā)熱，最高 T39℃ ，血象高，有“糖尿病〞。 男， 45歲，咳磚紅色痰伴胸痛、發(fā)熱，有“乙肝〞病史，近 2個月曾用激素，查體：皮膚黃染、肝掌、蜘蛛痣 克雷伯桿菌肺炎 空 洞〔一〕 第四十四頁，共八十五頁。 散在或彌漫性小結節(jié)、 粟粒結節(jié) 真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細胞缺乏患者可能為細菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或 EB病毒介導的 PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病 )，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。 原發(fā) 腫瘤 疾病進展 、藥物毒性作用 彌漫性間質 肺泡改變 以 CMV最常見，但艾滋病患者常為 PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。 表 3 免疫 抑制 宿主 ( ICH)肺部影像學鑒別診斷 影像學特征 感染性病因 非感染性病因 肺葉、肺段 實變 多為 細菌感染 ，在器官移植患者可能為軍團菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為 隱球菌病 ；還有 結核 分枝桿菌、非結核分枝桿菌 (如鳥分枝桿菌 )。 肺隱球菌感染 實 變〔二〕 第四十一頁，共八十五頁。 男， 89歲，僅有乏力、納差伴輕咳，無發(fā)熱 細菌性肺炎 實 變〔一〕 第四十頁，共八十五頁。 散在或彌漫性小結節(jié)、 粟粒結節(jié) 真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細胞缺乏患者可能為細菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或 EB病毒介導的 PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病 )，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。 原發(fā) 腫瘤 疾病進展 、藥物毒性作用 彌漫性間質 肺泡改變 以 CMV最常見，但艾滋病患者常為 PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。 表 3 免疫 抑制 宿主 ( ICH)肺部影像學鑒別診斷 影像學特征 感染性病因 非感染性病因 肺葉、肺段 實變 多為 細菌感染 ，在器官移植患者可能為軍團菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為 隱球菌病 ；還有 結核 分枝桿菌、非結核分枝桿菌 (如鳥分枝桿菌 )。 ? 臨床醫(yī)生的認識能力 (包括知識和經驗累積 )決定了影像學異常征象的診斷價值能否充分表達。 ? ICH患者一旦出現可疑肺部感染病癥，就應盡早行胸部 CT檢查，甚至 HRCT。 ICH感染存在療效滯后的現象 ,因此有學者建議判定經驗性抗感染治療無效的療程可放寬至 5d。 (例如結核感染時不僅有肺部陰影 , 淋巴結腫大、胸水等伴發(fā)改變較多 ,肺外結核的發(fā)生率也較高 ) 第三十六頁，共八十五頁。 3. 原發(fā)疾病的活動情況 、是否合并肺外受累 根底疾病是否控制穩(wěn)定，如假設未控制，肺部受累需考慮原發(fā)疾病累及 。 慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝桿菌感染以及藥物性或放射性肺損傷。 2. 起病急緩 急性起病常提示普通細菌感染、肺水腫、肺栓塞、肺泡出血、白細胞凝集素反響等。 術后 30～ 180d由于免疫抑制劑的應用多出現時機性感染 ,如病毒、真菌、軍團菌、結核等。 術后 30d內非感染因素多見，如術后肺不張、 ARDS、出血、心力衰竭等。 第三十三頁，共八十五頁。 2. 病情進展快 3. 起病差異大，可隱匿，也可爆發(fā)起病， 4. 進展迅速，病情重且極易惡化， 5. 極易開展成為呼吸衰竭， 6. 經驗性治療效果差，病死率高 第三十二頁，共八十五頁。 1. 感染的病原菌種類多而復雜 2. 幾乎所有條件致病菌均可能引起感染， 3. 巨細胞病毒、肺孢子菌、奴卡氏菌等少見病原體感染均可發(fā)生， 4. 病變組織中炎癥反響少，但病原體數量多， 5. 混合感染相對多， 6. 特異性檢查手段少，已有檢查方法又無明確標準。 CAP（社區(qū)獲得性肺炎） HAP（院內獲得性肺炎） 細菌及不典型病原體 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、動桿菌、軍團菌、奴卡菌、支原體、衣原體等 綠膿桿菌、金葡菌、奴卡菌、軍團菌 真菌 隱球菌、組織胞漿菌、卡氏肺孢子菌、球孢子菌、毛霉菌 曲霉菌、卡氏肺孢子菌 病毒 帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、流感病毒等 寄生蟲 弓形體、糞類圓線蟲 第二十九頁，共八十五頁。 5. 支原體、衣原體、奴卡菌、李斯特菌、軍團菌、非結核分支桿菌、寄生蟲 (類圓線蟲、弓形蟲 )等。對疑心結核病的 ICH患者應加強病原體檢查。 第二十七頁，共八十五頁。 ? 加強對長期應用免疫抑制劑治療的 ICH患者的 抗體滴度監(jiān)測 ， 早期診斷和早期治療 非常重要 。 第二十六頁，共八十五頁。 3. 病毒 4. 人類巨細胞病毒〔 CMV〕、單純皰疹病毒、水痘 帶狀皰疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。 ? 如果將免疫抑制分為 A IDS和 非 A IDS患者兩大類 ,在出現急性肺部感染時： A IDS患者最常見的是 卡氏肺孢子菌肺炎 ( PCP) ， 非 A IDS患者最常見的感染是 侵襲性曲霉菌感染 。 ? 對于接受實體 器官移植 的患者 ， 移植后早期 (30天 )和中期 (30~90天 )真菌感染念珠菌占絕大多數 ,而移植后晚期 (90天 )， 曲霉菌感染可能性增加。 ? 念珠菌和曲霉菌感染具一定的 時間相關性 。 5. 念珠菌屬中，非白念珠菌如熱帶假絲念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等感染率明顯增加。 2. 真菌 3. ICH患者肺部感染中，真菌感染的比例到達了 17%。 ? 判斷是否需要聯合抗 MRSA藥物前應先明確危險因素，包括靜脈留置導管、呼吸道分泌物涂片鏡檢發(fā)現 G+球菌、機械通氣 4 d(亦有學者認為應 7d)、已接受抗生素 (特別是針對 G桿菌 )治療及壞死性肺炎等。 第二十一頁，共八十五頁。 ? 常見 G+細菌為 溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌 。 1. 細菌 ? 免疫功能低下的任何時期均可出現細菌感染。 中國全科醫(yī)學 2024年第 12卷第 20期 18721874頁 ,1884頁 第十九頁，共八十五頁。 胸部 X線片通常顯示間質和肺泡滲出。 典型臨床表現：用藥后短時間內出現呼吸困難、氣促和低氧血癥。 用藥后平均發(fā)病時間為 5d。 1. Higenbottam T, Kuwano K, Nemery B, et al. Understanding the mechanism of drugassociated intersititial lung disease. Br J Cancer, 2024, 91(suppl2): S31S37. 2. Camus P, Kudoh S, Ebina M. Interstitial lung disease associated with drug therappy. Br J Cancer, 2024, 91(suppl2): S18S23. 1mg/kg 第十八頁，共八十五頁。 ? 注：用激素治療前應注意除外感染。 ? 治療：呼吸衰竭者：甲基強的松龍 1000mg/d，共 3天； ? 輕型患者建議甲強龍 60mg q6h【 1,2】； ? 約 50%的患者應用糖皮質激素后可短暫緩解病癥，但有時病情在糖皮質激素減量過程中會復發(fā)。 活檢病理 第十七頁，共八十五頁。 ? 對化療藥物誘發(fā)的 DAD，目前尚無診斷標準，與 AIP尚無法鑒別，主要根據腫瘤藥物治療史和臨床表現，常須排除其他原因所致的肺部疾病。 第十六頁，共八十五頁。其他如使用博來霉素后，吸