河南省二、三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則doc-文庫吧資料
2025-07-24 10:46本頁面
【正文】 明職稱。記錄搶救時間要具體到分鐘。 。術(shù)后三日內(nèi)每日書寫病程記錄。日期和時間，簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式和注意事項，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。 。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)入記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫的記錄。書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。轉(zhuǎn)出記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)出科室，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受后，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫的記錄。 。 未在規(guī)定的時間內(nèi)完成交（接）。住院醫(yī)師簽名時由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。第一行左頂格記錄接班日期和時間，居中標明接班記錄。住院醫(yī)師簽名時由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。第一行左頂格記錄交班日期和時間，居中標明交班記錄。河南省二、三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則評價項目分值評價要點判定方法得分 病程記錄 （45分）交（接）班記錄1分 患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)書寫的記錄。 。 未在規(guī)定時間內(nèi)完成扣1分。記錄內(nèi)容包括穿括穿刺操作原由和操作醫(yī)師與指導醫(yī)師的姓名、職稱，患者穿刺時的體位和注意事項，穿刺部位及定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍、麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺近真的方向和深度，抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目，推出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。 。 每周查房記錄少于2次扣0。 未在規(guī)定時間內(nèi)完成扣2分。內(nèi)容包括對下級醫(yī)師診療計劃的更正、對病情診斷分析、制定新的診治計劃和教學查房及本專業(yè)研究進展等有關內(nèi)容。河南省二、三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則評價項目分值評價要點判定方法得分四、病程記錄 （45分）上級醫(yī)師查房記錄6分 上級醫(yī)師查房記錄包括主治醫(yī)師、主任或副主任醫(yī)師、科主任查房記錄。 缺出院前病程記錄者扣1分 。 重要的實驗室化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果并未記錄未分析一處扣2分。 重要的病情變化和治療措施未記錄一處扣2分。（交接班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）。出院當日須書寫病程記錄，內(nèi)容包括出院時患者狀況和出院注意事項。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可有實習醫(yī)師和試用期醫(yī)師書寫，但須有本院經(jīng)治醫(yī)師審核簽字。日常病程記錄15分 內(nèi)容包括患者一般情況、病情演變、出現(xiàn)的新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、診療操作或手術(shù)經(jīng)過、治療效果極其反應、重要醫(yī)囑更改及理由、上級醫(yī)師的查房意見、向患者告知病情及診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要的實驗室化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果并加以分析，分析其在診斷和治療中的意義，并進行前后對比。 診斷不全面、依據(jù)不充分。河南省二、三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則評價項目分值評價要點判定方法得分四、病程記錄（45分）首次病程記錄5分首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點（含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷陰性體征和相關檢查結(jié)果）、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃。 。醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名:書寫病歷的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師必須簽全名，并能準確辨認。 主要疾病漏診扣1分。主要盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷；次要診斷包括并發(fā)癥。 。 缺必要的檢查扣1分。寫明檢查日期。 重點不突出。如無專科需要，可以不寫?？魄闆r。 。體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。河南省二、三級綜合醫(yī)院
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