【正文】 的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 (1)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 十、功能檢查科(特殊檢查室)有心電圖、腦電圖、B超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一TCD、心向量等。九、供應(yīng)室準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。八、針灸科及理療各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報告時，查對單位。制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)報告時，查對科別、病房。檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。五、檢驗科采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗?zāi)康摹Ｋ?、血庫血型鑒定和交叉配備試驗，兩人工作時要“雙查雙檢，一人工作時要重做一次。三、藥房配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。③查病人床號、姓名、住院號及血型。輸血前，需經(jīng)兩人查對：①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。第十項 查對制度一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。十一、要及時與病人家屬及單位聯(lián)系。九、對危急病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。八、搶救時對搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進行工作。．六、無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。四、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。二、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他情況一般不得占用。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況記人病例。第八項 死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡之后的一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。討論情況記入病歷。第七項 術(shù)前病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄，會診中，要詳細檢查，發(fā)揚民主，明確提出會診意見。應(yīng)邀醫(yī)院指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診申請科主任主持必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。五、院內(nèi)會診由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一律由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。三、急診會診被邀的人員，必須隨請隨到。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。 第六項 會診制度一、凡遇到疑難病例，應(yīng)及時申請會診。一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。二、出院病例討論各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月1—2次)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。每次臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準備。臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯(lián)合舉行。第五項 疑難危重病例討論制度一、臨床病例(臨床病理)討論醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。因科室未處理而投訴到醫(yī)務(wù)部的。五、評估考核醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，患者滿意度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，對醫(yī)患溝通效果定期進行評價，患者滿意度低于90%的。出院訪視溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。每個病房每月至少組織1次集中溝通的會議，并記錄在科室會議記錄本上。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。同時要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。早交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。要重點做好以下三種形式的溝通：床旁溝通首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。通過召開醫(yī)患座談會等多種形式主動征求患方意見和建議，及時改進工作，增加患者滿意度。醫(yī)療風(fēng)險：病重、病?；颊咭皶r向患者家屬下達并簽署病重、病危告知書，加強患者及家屬對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險性的了解，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。病情及醫(yī)療措施（1）首診情況；（2）初步診斷及鑒別診斷；（3）初期預(yù)后判斷；（4）擬行診療方案；（5）可替代的治療方案，醫(yī)療小組應(yīng)向患者或其近親屬提供2種以上治療方案，并充分說明其利弊以供選擇。三、溝通內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。出院后溝通患者出院時，應(yīng)向患方說明在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項；各科室可根據(jù)實際情況，由專門人員對已出院的患者采取電話回訪、信件回訪、登門回訪的方式進行溝通，了解病人出院后的恢復(fù)情況，對病?；颊叱鲈汉笥盟?、休息等提供康復(fù)指導(dǎo)。住院期間溝通患者住院期間，醫(yī)務(wù)人員要認真履行告知義務(wù)，向患方介紹疾病進展及預(yù)后、擬行診療方案、可替代的診療方案等需要患方理解和配合的事項。門診醫(yī)師要嚴格落實首診醫(yī)師負責(zé)制，將初步診斷、擬行診療措施及其必要性和依從性等情況進行告知，征求患者意見；急診科對遇有意外事故等情況無家屬陪同的患者，應(yīng)及早設(shè)法通知患者家屬，同時報告醫(yī)務(wù)部。與患者或家屬溝通時應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，引導(dǎo)他們正確對待疾病，正確理解健康，主動配合治療、護理，有效防范和及時化解醫(yī)患矛盾糾紛，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相幫助的和諧醫(yī)患關(guān)系。第四項 醫(yī)院醫(yī)患溝通制度為進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大患者和醫(yī)護人員的切身利益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，特制定醫(yī)患溝通制度。病人轉(zhuǎn)科、出院時，由經(jīng)管床位的經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)做好各項轉(zhuǎn)科或出院記錄，并檢查一次完整病歷，保證病歷書寫的完整性和病歷質(zhì)量。五、病人轉(zhuǎn)科、出院操作細則：符合轉(zhuǎn)出ICU標準的，應(yīng)聯(lián)系好接收科室，經(jīng)所在科主任和ICU主任同意，方可轉(zhuǎn)出ICU；轉(zhuǎn)送病人一般由護士護送，必要時醫(yī)護人員一起護送。ICU必須在接到相關(guān)?？仆ㄖ蠓侥苻D(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)送時由護士或（和）醫(yī)師護送?；颊咿D(zhuǎn)出ICU前，由轉(zhuǎn)往科室的醫(yī)師向患者及其家屬實施轉(zhuǎn)科前告知。四、ICU轉(zhuǎn)出程序：患者病情趨于穩(wěn)定、符合轉(zhuǎn)出條件的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)到相關(guān)?？评^續(xù)治療。患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)回原科室治療。需?？漆t(yī)師協(xié)調(diào)時不得讓家屬去找醫(yī)師，由科室協(xié)調(diào)，如有困難，可報請醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)。入住ICU的患者需要會診時，由管床醫(yī)生提出并由ICU主任組織完成；涉及多學(xué)科的疑難危重病人需全院討論時，需報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織。經(jīng)管的?？漆t(yī)師每天到ICU查房，與ICU主任共同商討處理意見，相互配合，處理好患者的?？茊栴}。急診手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 的患者由急診手術(shù)醫(yī)師負責(zé)開具手術(shù)前醫(yī)囑、書寫入院錄和首次病程錄，手術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師按規(guī)定時限書寫手術(shù)記錄、手術(shù)后病程錄。二、ICU重癥病人的管理：ICU患者的病歷書寫按醫(yī)院“病歷書寫管理制度”執(zhí)行。患者轉(zhuǎn)入后，ICU護士要認真做好與相關(guān)科室醫(yī)護人員的交接工作。轉(zhuǎn)送途中由原就診科室醫(yī)師或（和）護士護送?；颊咿D(zhuǎn)送ICU前，原就診科室經(jīng)管醫(yī)師必須確認患者的循環(huán)相對穩(wěn)定，并有必要的呼吸支持和監(jiān)護設(shè)施。對于不愿轉(zhuǎn)入ICU的患者，必須有患者本人或受委托人簽字。重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理一、ICU轉(zhuǎn)入程序：ICU轉(zhuǎn)入的患者包括從急診收入、其它臨床?？妻D(zhuǎn)入和手術(shù)麻醉科轉(zhuǎn)入。（三）中暑